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儿童呼吸道感染的诊治思维

呼吸道感染是儿童常见病、多发病，而肺炎作为最严重的下呼吸

道感染，不但是儿童住院的首位原因，同时也是儿童尤其是婴幼儿病

死的重要原因之一。上呼吸道感染多由病毒引起，并有一定的自限性，

应避免过度用药；而重症呼吸道感染，尤其是重症细菌性肺炎则需要

在第一时间给予强有力的抗生素和对症支持治疗，并根据辅助检查结

果和治疗反应调整治疗方案。因而应根据临床思维的原则与方法，对

病情作出科学的临床判断，使患儿得到合理的个体化治疗。

1临床思维的基本步骤与特点

临床思维是指临床医师在实践过程中，根据已有的科学知识与原

理，结合患者的具体信息，应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序

进行临床推理，建立临床诊断与鉴别诊断、作出临床决策的过程。其

基本步骤包括调查、分析、综合、判断与推理等一系列过程。

[1]

1.1调查获取第一手资料

通过详细询问病史，获得全面的患儿信息，包括发病以来的治疗

及其疗效、辅助检查结果；并进行全面的体格检查。

1.2分析与综合临床资料

将临床资料分清主次、辨别真伪，总结其病史特点。

1.3判断与推理

权衡各临床表现在拟诊疾病中的概率并联系整合，与过去经验形

成的临床诊断模板进行对比选择；考虑深层次的病理过程并提出可能

的假设。

此外，还需要对问题进行复验、比较和核实。可能需要再次病史

询问、体格检查或辅助检查，必要时行诊断性治疗。

临床医学是一种不确定性的科学和概率的艺术，因此临床思维

有着与其他自然科学不一样的特点和逻辑思维方式。在临床实践过程

中较少使用非此即彼、非0即1的二值逻辑，在更多的时间里只能采

用多值逻辑甚至模糊逻辑的思维方式。此外，临床思维的个体性(患者

在临床表现及治疗反应上的个体差异)及动态性(在诊断与处理过程中的

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病情变化)决定了临床诊断的概然性，即临床诊断只是医师对个体疾病、

某个特定阶段的一种基于概率的判断。

2呼吸道感染诊治中的思维原则

基于以上临床医学的特点和临床思维的要求，在呼吸道感染诊治

过程必须注意以下原则。

2.1以人为本、全面评估的原则

正确全面的评价是合理用药的前提。在呼吸道感染的诊治过程中

首先应对患儿有一个系统整体的认识，全面评价患儿的主要感染部位、

疾病严重度、可能的病原学及有无基础疾病，尤其是肺炎的存在与否

和严重程度决定了治疗强度和治疗场所。可根据患儿咳嗽的严重程

[2]

度与性质、有无呼吸急促、三凹征、细湿啰音判断有无肺炎，必要时

行胸片检查辅助诊断。同时应注意呼吸系统以外的表现，尤其是精神

状态，后者往往是重症肺炎的客观指标。

呼吸道感染初期抗生素治疗无一例外都是经验用药，而全面的评

估对病原学判断及合理的经验用药至关重要。初期可结合患儿发病特

点、血常规和C反应蛋白、影像特点等综合判断，随后根据治疗效果

和病原学检查结果进行必要的调整。同时应摒弃单一的生物医学模式，

采纳生物－心理－社会医学模式的新观点，重视年龄、环境因素、心

理因素、营养状况对疾病发生发展的影响。如关注流行病史和接触史

对流