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2012年5月医疗质量督查

第一篇：2012年5月医疗质量督查

医疗质量督查情况通报

2012年5月18日，宜都市卫生局组织专家对我院医疗服务质量

进行一次全面的督查，现将督查过程中存在的问题通报如下：

一、病历质量存在问题：

1、手术出院病历无手术记录；

2、住院诊断不规范:胸椎压缩性骨折未注明第几胸椎；

3、诊断依据不足：2518慢性前列腺炎直肠指诊描述不规范，且

与B超检查不一致；

4、辅助检查异常（血糖9.2mmol/l）无分析，且无复查；

5、出院标准把握不准（住院号2450）：骨折术后为好转应为治

愈；

6、妇科病历内外科情况多但缺主要的专科情况描述，一病历有主

诉与现病史不一致；

7、病史确认时间不记录，不规范；

8、住院病人无门诊病历；

9、在夹病历看不到上级医师查房及修改痕迹；医生复制粘贴过多，

检查不仔细；

二、核心制度执行存在问题：

1、交接班记录医生签字随意；白班有时未交班，交班前未巡视病

房；

2、疑难病例讨论未开展；死亡病例讨论记录不仔细；

3、上级医师查房制度落实留于形式，所有在夹病历不能反映上级

医师查房情况；医师查房情况；

4、会诊病人无会诊记录；

三、处方及抗生素使用情况：

1、特殊药品管理存在问题：麻醉药品专帐专册不规范，门诊杜冷

丁使用太频繁，使用剂量不规范，二类精神药品无专用处方；开具处

方时诊断太泛；

2、抗生素分级管理执行不到位，总结分析质量不高；

四、急诊管理及“急危值管理”存在问题：

1、无门急诊标示；

2、无急危值管理措施、标准及登记情况；

3、急救能力不高；

五、知情同意方面存在的医疗安全隐患：

1、中医特殊治疗（针灸、牵引）无知情同意书；

2、妇科门诊上环、取环标准把握不严；

3、住院病人告病危、告病重标准把握不准：（2660）患者70岁，

有冠心病史数年，入院仍2级护理；

以上这些存在的问题希望各科室对着自己出现的问题积极整改，

为保证整改效果，确保工作落到实处，对工作做如下安排：1、5月底

按2008年湖北省病历书写规范的要求每位临床医生手写完成一份住院

病历；

2、对照上述出现的问题写一篇心得，月底交医务科；

3、近期医务科组织临床医疗、医技、药房等科学习安排各科工作

改进措施，并组织培训：急救演练（心肺复苏）培训、特殊药品知识

培训、病历书写规范培训；

2012-05-21

第二篇：医疗质量督查主要内容

医疗质量督查主要内容

一、医院管理

（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考

核内容（试行）34项制度。

（二）、各种台帐建立情况

1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交

班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本）

2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当

日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床

号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。

（三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月

上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措

施。

（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量

专题讲评活动。

1、要求50%以上的医师参加。

2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。

（五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控

部门、监控设备及投诉记录本。

二、医疗环节质量

（一）、三级查房

1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在

入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周