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病例分析是临床实践技能考试中第一站的内容,是重头戏,也是得分重点。
?一般也会有100个病例由考生选择,病例分析中关键是:诊断、诊断根据和深入检查。
?诊断:
?病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一种知识点(既诊断)的过程。这个过程相对病史采集难度大一点,需要一定的知识积累。
?●注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。
?●要先定大方向再定性。
?●要先抓住特性性症状或体征,再参照其他线索。
?●要逐一排除各个需要鉴别的疾病。
?内科各个系统中的疾病相对较多,不是极轻易判断出来。但外科和妇产科病种少,一旦抽到,可立既断定是什么疾病。需值得一提的是:诊断一定要写全,主次有序。如慢支的病例诊断要写:①慢性支气管炎合并感染;②阻塞性肺气肿;③肺源性心脏病;④心功能Ⅱ级。
?诊断根据:
?一定要用病史及辅助检查中給的资料,按诊断的次序对应列出。
?鉴别诊断:
?要围绕病变的部位及特性写出几种疾病,一般有三、四种,假使真是不理解,那就将相近的疾病多写几种。然而考生往往轻易在这项失分,原因是脑子里没有系统的概念和思维措施。如有黑便症状则需要把导致黑便的常見疾病一一鉴别:肝硬化与消化性溃疡、糜烂性胃炎的鉴别、上消化道肿瘤等等。
?深入检查:
?这一部分轻易漏项失分。如甲状腺功能亢进,要排除有无合并甲亢性心脏病,则需要深入检查心电图和超声心动图;高血压也許出現肾损害,则需要查肌酐和尿素氮;胃癌:深入做CT(看与否肝、腹腔转移),拍胸片(有无肺转移)。再例如心绞痛:24小時动态心电图、动态监测血清心肌酶;糖尿病需要动态监测血糖的变化;消化道出血需要动态观测血色素的变化和尿素的变化。
治疗:
?只要表述治疗原则,要主次分明。不要忘掉支持治疗,以及某些防止复发、健康教育等项目和中医中药治疗。
病例分析1
?[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
?患者五天前洗澡受凉后,出現寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊給双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
?体检:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴結不大,头部器官大体正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,語颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
?化验:Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)
?[分析]
?一、诊断及诊断根据(8分)
?(一)诊断
?左侧肺炎(肺炎球菌性也許性大)
?(二)诊断根据
?1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
?2.左上肺叩浊,語颤增强,可闻及湿性罗音
?3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
?二、鉴别诊断(5分)
?其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
?2.急性肺脓肿
?3.肺癌
?三、深入检查(4分)
?1.X线胸片
?2.痰培养+药敏试验
?四、治疗原则(3分)
?1.抗感染:抗生素
?2.对症治疗
?病例分析2
?[病例摘要]男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。
?患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情時轻時重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/曰。有奶瓣,尿量尿色可,体重增長1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加魚肝油、钙剂及辅食。
?查体:T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身長63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴結未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)
?化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。尿粪常
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