2023年第三季度护理质量与安全管理委员会工作汇报-.pptxVIP

;;;上季度质量管理委员会交办任务完成情况汇总;;序号;（一）核心制度检查汇总--急救药品物品完好率对比;第三季度急救药品、物品完好率波动情况

药品、物品完好率目标值为100%，本季度共有7个不达标科室科室，9月份数据显示均达标；7、8月份不达标，问题表现科室聚焦于物品完好率不达标（物品过期、器械功能异常、警示标识黏贴不全）;2023年第三季急救管理质量督查问题汇总;原因分析：

1、管理：护士长日常督查和对薄弱环节及重点人员监管力度不够，过于信赖专职护士

2、护士：专职护士工作繁忙按期查对流于形式，责护对抢救车班班交接查对不仔细或未例行检查

改进对策：

1、制度规范下强化认真落实科内三级管理：交班护士日查+质控护士周查+护士长随时抽查

2、加强日常监管针对存在问题及时反馈，分析原因，立即整改，并上报护理部整改情况

3、现场规范指导，提升管理与改进。（针对近效期药品，可使用手机提醒过期）

;急救物品管理持续改进;二、仪器管理维护;心电监护仪一备用状态

1.监护仪外观完好，表面保持清洁，定点放置，取用方便。

2.开机显示日期、时间与北京时间吻合。

3.所有监护仪均悬挂操作规范、使用及保养注意事项塑封卡以及医疗设备专用登记本，专人管理，定期检查监护仪的性能，发现故障能及时报修。

4.护士知晓本科室监护仪有无蓄电打印功能，熟练掌握心电监护仪的应急状态要求，操作及消毒处理规范。

5.仪器各种性能完好，各导线盘绕颐和护理打印功能，熟练掌握心电监护仪的应急状态要求，操作及消毒处理规范。

6.心电导联线表面无污迹，各端口连接在位，无断开，外皮套无裂开，导丝无断裂。7.血氧传感器表面无污迹，外皮套无裂开，开机后传感器有光源。;二、仪器管理维护;二、仪器管理维护;二、仪器管理维护;1、督导科室：覆盖临床23个科室，涉及患者115人次

2、监测方法：按照《身份识别制度执行查检表》现场查看、访谈

3、督查结果：有12个科室身份识别管理质量得分低于目标值95，最低分90；最高分100，平均分值:94.5分，不达标;;一、督导时间：2023.7.25-7.28

二、督导科室：覆盖临床23个科室

三、监测方法：现场查看、访谈

四、具体方法：按照《分级护理制度执行查检表》进行督查，查基础护理、管道护理、安全风险、病情掌握等相关问题落实情况

五、督导人员：胡月明、杨梅花

六、督查结果汇报如：目标值95分，平均分值97.9分全部达标。

;2023年第三季度全院各科分级护理制度落实得分;2023年第三季度全院各科分级护理制度落实合格率对比分析;（四）核心制度检查—护理质量管理制度;;（一）重要制度质量监控情况-药品管理质量检查;主要存在问题;3;;注：危急值接获记录正确率为92.2%，较第二季度检查结果对比下降（检查方式改变：LIS）：存在主要问题聚焦于：1、存在漏登记30处；2、登记不规范50处（病案号后四位书写或漏填）;;注：第三季度危急值接获登记正确率较第二季度下降7.8%;汇总查检结果：;持续改进项目：提高危急值接获记录正确率

1、制度：监管力度不到位；未落实常态化管理机制

2、人：思想上不够重视；确认不及时；医护责任不清；医务人员不熟悉项目报告处理流程

3、系统：不完善（不能做到全流程闭环管理及可追溯）

改进措施：

1.加强危急值质控管理和监管：每季度专项检查；危急本格式定期更新；加强危急值信息化建设，实现可追溯管理；规范记录书写

2.修订危急值管理查检表（2023年7月份完成下发护士长微信群）

3.利用护士长例会，反馈危急值登记及规范处置检查结果并分析原因，提出改进措施（2023年9月4日）

4.针对不达标科室，与护士长沟通针对存在问题，分析问题原因，及时做好整改（2023.9.5日）;（三）关键环节监控情况—输血质量;存在不足：

1、输血相关标本采集：4个科室无标本试管标签

2、输血记录单：随机抽取归档输血病历38份，基本每科现场查看输血病历2份、：6个科室存在输血护理记录单书写不符合要求（漏手工签名记录、漏1H后、24H后输血观察记录）；1个科室漏打印输血护理记录提醒后及时打印，签字完整。

3、输血前、输血时核对：1个科室交接血制品核对不全面；1个科室交叉配血单漏黏贴输血袋条码，未记录输血效期

4、个别科室实习生有送检血样情况：不能有效查对;输

血

记

录

完

整

性

低

;;质控小组成员胡月明、王志玫、武晗、李倩倩共计4人于2023年8月3日-8月4日，对全院13个手术科室按照《围手术期管理质量标准》进行督导检查，其中3个科室没有手术（心内二、神一、神二），最高分100分，最低分96分，平均分：98.04分，均达标。现将督查结果汇报如下：;为了解各病区住院患者跌倒