血小板无效输注诊断和治疗中国专家共识（优质文档2圆）.docx

血小板无效输注诊断和治疗中国专家共识

血小板无效输注（platelettransfusionrefractoriness,PTR）是指患者在连续2次或多次接受足够剂量的随机供者来源的ABO血型相合的血小板输注后，血小板计数未见有效增加。PTR是血液系统疾病患者，尤其是输血依赖患者的常见现象，其总体发生率为5%~34%，可导致患者血小板需求和出血风险增加，住院时间延长，影响患者总体生存。目前国内外对于PTR的诊疗尚无指南及共识，在参考国内外该领域相关研究进展后制定本共识，旨在为PTR的规范化诊疗提供参考。

一、病因和发病机制

PTR病因主要包括非免疫因素和免疫因素两大类，其中非免疫因素占PTR的80%~90%，免疫因素占10%~20%。

（一）非免疫因素

非免疫因素导致PTR主要通过血小板消耗及破坏增加引起血小板减少，主要包括以下因素：

1．发热：

发热是PTR的危险因素之一，发热患者体内产生的白细胞介素1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子等致热源水平增加，进而激活单核-巨噬细胞系统，导致血小板破坏增加。

2．感染：

病原体及其代谢产物免疫刺激作用、内毒素直接损害、网状内皮系统捕获等可导致血小板激活和消耗增加。另外，巨核细胞分化和成熟也会受到影响。

3．血栓：

血小板沉积是血栓形成的重要环节，血栓形成过程中血小板聚集、活化和消耗增加，影响血小板输注效果。

4．弥散性血管内凝血（DIC）：

DIC以凝血因子大量消耗、微血栓形成和出血为主要特征。该过程中血小板激活并消耗，继发出血者，血小板丢失增加，共同导致PTR。

5．出血：

大量出血增加血小板消耗，且随后的紧急扩容可引起血液相对稀释，是导致PTR的原因之一。

6．移植物抗宿主病（GVHD）：

急性和慢性GVHD患者除存在微血管病变外，血循环中血小板相关免疫球蛋白水平也可增加，导致血小板在循环中清除的速度加快。

7．药物：

药物相关性血小板减少较为常见（如非甾体类抗炎药和化疗药物）。血液恶性肿瘤患者使用的大部分化疗药物可抑制骨髓，损害巨核细胞，诱导血小板凋亡。

8．脾功能亢进与巨脾：

脾脏是血小板的重要破坏场所，脾亢与巨脾导致血小板破坏增加。

9．血小板储存因素：

血小板在20~24℃持续震荡条件下储存时间不超过5d，储存时间延长会导致血小板质量下降，影响输注效果。

（二）免疫因素

免疫因素主要包括：人类白细胞抗原（HLA）抗体、人类血小板抗原（HPA）抗体和CD36抗体所导致的同种异体免疫反应，多发生在有妊娠、器官移植和多次输血等情况的患者，此外，还包括CD47抗体、CD38抗体等。

1．HLA-Ⅰ类抗体：

HLA-Ⅰ类抗体是PTR最主要的免疫介导因素，占免疫因素的80%~90%。HLA是人类主要组织相容性复合体（MHC）基因簇的编码产物，分为Ⅰ类和Ⅱ类抗原，血小板表面主要表达Ⅰ类抗原，包括HLA-A、B、C位点抗原，其中PTR发生主要受HLA-A、B位点影响。HLA具有高度免疫原性，当患者初次输注血小板时，机体通过直接和间接两种途径识别异体HLA抗原，激活记忆性T细胞，当机体再次接触该抗原时，致敏T细胞迅速启动免疫应答，激活B细胞，产生抗体，表达相应HLA抗原的血小板则会被清除。

2．HPA抗体：

HPA是血小板特有抗原，定位于血小板膜糖蛋白（glycoprotein）复合物上，去白细胞不影响其产生。HPA抗原变异性低于HLA，因此介导同种异体免疫的发生率较低，为2%~11%。HPA抗体单独致PTR较少见，常和HLA抗体共同作用。

3．CD36抗体：

血小板表面CD36又称GPⅣ，能促进血小板聚集和黏附，缺失影响血小板功能。CD36抗原缺失者接受输血、器官移植、妊娠、流产等刺激后机体产生CD36同种抗体，再次输注CD36抗原阳性血小板可导致PTR。

4．血小板自身抗体：

可见于自身免疫系统紊乱等导致的疾病，其血小板相关免疫球蛋白非特异地与血小板表面抗原结合，导致血小板易被单核巨噬系统等清除，显著减少输注血小板的存活期。

5．其他：

部分药物也可通过诱导产生半抗原介导的抗体、奎宁型抗体、药物特异性抗体、纤维蛋白原受体拮抗剂依赖性抗体、非特异性自身抗体和免疫复合物等多种免疫途径介导PTR的发生。此外，血小板表面也表达或从血浆中吸附少量ABO血型抗原，成为发生PTR的潜在原因。

二、诊断

（一）PTR诊断标准

血小板输注效果可综合实验室指标和临床效果来判断，目前主要有三个指标来量化评估血小板输注效果，包括输注后增量（PI）、血小板恢复率（PPR）和血小板校正计数增量（CCI）。具体计算公式及诊断标准见表2。

注BV：血容量，可参考Nadler公式计算；BSA：体表面积，参考许文生氏公式计算；PD：输注血小板量，一般每10U或每治疗量单采血小板的血小板数量≥2.5×10