脑出血后重启抗血栓治疗原则2024课件 .pdf

用景

我国每年新发卒中患者约394万人，其中22%为脑出血，具有高死亡率及致残率。床

实践中，部分脑出血患者常合并有抗血栓治疗指征，例如合并脑梗死、心房颤动及深

静脉血栓等。但脑出血后是否启动抗血栓治疗，何时启动治疗以及治疗方案如何确定,

国内及国际指南均缺乏高质量的推荐意见,使得此类患者的治疗常陷入两难困境。

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一.了解脑出血后血栓栓塞及出血复发的风险

脑出血病因各异，但有脑出血病史的患者出血复发率较一般人群明显增高。自发性脑出血

患者的年出血复发率为1.2%勺.0%，约为一般人群脑出血风险的100倍，其中影响脑出血复

发的重要因素为高血压。不同病因的脑出血复发风险差异明显，脑淀粉样病的脑出血年发

病率可达7%~12%。此夕卜，脑出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均增高，为一般人

群的4~6倍。

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评估脑出血的病因

脑出血病因通常按SMASH-U分型分为结构性病变(4.9%)、药物(14.1%)、脑淀粉

样血管病(20.2%)、系统性疾病(4.7%)、高血压(34.9%)及未知原因(21.0%)。

脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。

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三,明确重启抗血栓治疗的必要性

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,权衡重启抗血栓治疗与脑出血复发风险

抗凝治疗可明确降低血栓栓塞事件的风险，很可能并未增加脑出血风险;抗血小

板治疗的安全性相对更高，但在降低血栓栓塞风险方面的效果不肯定。

需要注意的是，床医师可能仅在低出血风险患者中重启了机血栓治疗/造成了

重启抗血栓治疗未增加出血复发风险的假象。但另一方面，目前研究均将脑出血

复发归因于抗血栓治疗，可能造成了抗血栓治疗增加脑出血风险的假象。

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五，何时重启抗血栓治疗

目前尚无指南推荐何时重启抗血栓治疗。以抗凝为例,床实践中重启抗凝治疗的时间受到脑出血病

因及抗凝治疗指征等多种因素的影响，还需同时考虑颅内微出血灶数目及是否存在脑淀粉样血管病。

多数研究认为在脑出血1周内原则上不启动抗凝治疗,脑出血2周后启动抗凝治疗可能更为安全。最佳

重启抗凝治疗时间可能为脑出血后10~30周,床实践中中位重启时间为脑出血后5.6周。抗血，板治

疗的启动时间可能为脑出血后3~11周。

床医师更倾向于在HAS-BLED评分低的患者人群中重启抗血栓治疗（2分vs.3分）。但HAS-BLED评分无

法预测脑淀粉样血管病中抗凝治疗相关的脑出血风险。

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六，重启抗血栓治疗的方案

以心房颤动患者床实践证据为例，抗凝治疗与抗血小板治疗比率为(0.3~1.5):1,极

少数情况下同时启动抗凝及抗血小板治疗。部分华法林相关的脑出血患者可调整为新型口

服抗凝药治疗。在重启抗凝治疗方案中，华法林与新型口服抗凝药治疗比率为

(2~15):1,若为华法林治疗，建议INR值控制在2~3。脑出血后重启抗血小板治疗中单

抗与双抗的比例为10:1。

建议重启抗血栓冶疗刖至少有两次决CT平扫结果,脑出血无加重表现°右重启抗血栓冶疗，

建议严格控制血压＜140/90mmHg,规律监测血栓栓塞事件及脑出血复发事件。

七，个体化治疗

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