从指南看ARB的新地位心力衰竭课件.pptVIP

从指南看ARB的新地位--心力衰竭M001101112

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

各阶段对心衰的认识第一阶段：为强心利尿阶段（1903-1960年）u前向学说：心脏泵血减少→肾灌注减少→少尿、水肿。u后向学说：静脉瘀血→循环（肺、体）静脉压增高→水肿。u治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。

各阶段对心衰的认识第二阶段：为扩张血管阶段（1960-1978年）u血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统收缩，即前后负荷均增加。u治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括α受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。

各阶段对心衰的认识第三阶段：为正性肌力阶段（1978-1988年）u是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。u治疗措施主要是β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。

各阶段对心衰的认识第四阶段：为保护心肌阶段（1988-现在）u神经体液学说：心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱，进而导致心脏衰竭和血液动力学紊乱。能量饥饿学说、线粒体、生物膜损伤学说。u治疗措施是使用RASS抑制剂和β受体阻滞剂，减轻前后负荷、减少正性肌力刺激。心肌节能，保护心肌。

心力衰竭的发生发展机制初始的心肌损伤RAAS和交感神经系统兴奋性↑短期维持循环及重要器官的神经内分泌和细胞因子激活血液灌注，对心功能起一定的代偿作用（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF））恶性循环长期、慢性激活心功能失代偿，导致心力衰竭发生促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化所以，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

心力衰竭神经内分泌激活去甲肾上腺素(pg/mL)血浆肾素(ng/mL/h)加压素(pg/mL)心利钠肽(pg/mL)内皮素-1(pg/mL)86420600500400300200100015129126300250200150100504623000NLHFNLHFNLHFNLHFNLHFCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.

治疗手段临床上心衰治疗应包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、并发症治疗。治疗方式包括保守治疗和创伤性治疗（机械装置、导管介入、安装起搏器、心脏手术和心脏移植）。

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

2005ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）

ACEI：心力衰竭治疗的推荐档次药物ACEI优先权适应证第一线首选左室收缩功能异常（LVEF≤40%）利尿剂首选有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者?阻滞剂次选病情稳定的轻、中度心力衰竭患者地高辛次选与上述药物合用改善症状；快速房颤螺内酯ARB第二线心功能IV级的患者（与上述药物合用）咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*第三线硝酸盐+肼屈嗪严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA**其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38A320:495-8BMJ2000,320:428-31BMJ2000,

ACE抑制剂临床适应证(FDA批准)++++++

ACEI副作用：低血压?ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受?无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征?伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在?开始治疗或调高剂量的最初几天内?肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（

ACEI治疗心力衰竭--首剂低血压首剂动脉压平均最大下降(mmHg)*P0.05vs基线血压-0-2-4-5.8-6-8-10-13.3*-12-14-15*-16.8*-16-18安慰剂依那普利赖诺普利2.5mg2.5mg卡托普利6.25mg80例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.

ACEI副作用：咳嗽?Israili收集199