1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理.doc

1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理

一、疾病概述

吞咽功能障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。在临床中，这类患者常常面临胃管置入困难的问题。胃管置入是为了给予营养支持、进行胃肠减压等重要医疗操作。当患者存在吞咽功能障碍时，正常的吞咽生理过程被打乱，这会影响到胃管顺利通过咽部和食管到达胃部。吞咽功能障碍可分为器质性和功能性两种类型，器质性病变包括神经系统疾病如脑血管意外后的延髓麻痹、头颈部肿瘤等对吞咽相关结构的破坏；功能性吞咽障碍可能与肌肉协调性差、心理因素等有关。在这种情况下，胃管置入不仅是一种治疗手段，也是评估患者吞咽功能和病情的一个重要途径，但由于患者的特殊情况，胃管置入操作会面临诸多挑战。

二、病因及发病机制

（一）神经系统疾病

1.脑血管意外

-当发生脑梗死或脑出血影响到脑干的吞咽中枢时，会导致神经传导通路受损。例如，延髓是控制吞咽动作的重要部位，此处的病变会使咽喉部肌肉运动失调。具体表现为咽部肌肉收缩无力，无法正常推动食物或胃管向下移动。而且，脑干病变还可能影响到吞咽反射的触发，使得患者不能像正常人一样在异物刺激咽部时迅速产生吞咽动作，这就增加了胃管置入的难度。

2.神经系统退行性疾病

-像帕金森病患者，由于脑内多巴胺能神经元变性死亡，导致基底节功能紊乱。这种紊乱会影响到吞咽相关肌肉的协调性，使得吞咽动作变得迟缓、不协调。咽部肌肉的这种异常运动模式，在胃管置入过程中，会造成胃管难以顺利通过咽部的狭窄部位，容易盘曲在口腔或咽部。

（二）头颈部肿瘤

1.肿瘤直接侵犯

-头颈部的肿瘤，如喉癌、食管癌等，如果直接侵犯到咽部、食管周围的肌肉、神经组织，会破坏正常的吞咽结构。例如，肿瘤细胞浸润食管壁的肌肉层，使食管的蠕动功能减弱或丧失。在胃管置入时，胃管可能会受到肿瘤组织的阻挡，无法到达胃部。而且，肿瘤引起的局部组织肿胀、粘连等也会改变咽部和食管的正常解剖结构，增加胃管置入的盲目性和困难程度。

2.肿瘤治疗相关因素

-头颈部肿瘤患者接受放疗、化疗后，会出现一系列的副作用。放疗可能导致咽部、食管黏膜的放射性损伤，出现黏膜充血、水肿、纤维化等改变。黏膜水肿会使咽部和食管的管腔变窄，胃管在通过时容易受到挤压而变形，甚至无法通过。化疗药物可能影响到患者的全身状况，如导致患者恶心、呕吐、食欲减退等，进一步影响吞咽功能，间接增加胃管置入的难度。

（三）其他因素

1.心理因素

-有些患者由于对疾病的恐惧、对胃管置入操作的紧张，会出现心理性吞咽障碍。这种情况下，患者的咽喉部肌肉会处于一种过度紧张的状态。在胃管置入时，紧张的肌肉会紧紧收缩，就像一道紧闭的门，阻止胃管进入。例如，曾经有一位患者，在之前的胃管置入经历中由于操作不顺利产生了恐惧心理，再次置入胃管时，尽管身体状况并没有明显恶化，但由于心理作用，他的咽部肌肉始终处于高度紧张状态，导致胃管多次置入失败。

2.肌肉本身的疾病

-如重症肌无力患者，自身的肌肉无力是由于神经-肌肉接头传递功能障碍所致。咽部和食管的肌肉受累时，其收缩力量减弱。在胃管置入过程中，这些肌肉无法有效地将胃管推送下去，胃管容易停滞在咽部或食管的某个部位。

三、临床表现

1.吞咽困难

-患者在进食固体食物或液体时均可能出现吞咽费力的情况。轻者可能只是感觉食物通过咽部稍有延迟，需要多次吞咽才能将食物咽下；重者可能完全无法吞咽，连唾液都难以咽下。在尝试吞咽时，患者可能会出现颈部肌肉过度用力，如可见到喉结上下移动幅度增大，面部表情痛苦等表现。对于胃管置入而言，这种吞咽困难意味着在没有正常吞咽动作辅助的情况下，胃管难以按照正常路径进入胃部。

2.误吸

-由于吞咽功能障碍，患者的会厌功能可能受损，不能有效地遮盖气管入口。在吞咽时，食物或唾液容易误入气管，引起呛咳。在胃管置入过程中，如果操作不当，胃管也可能误入气管，导致严重的并发症。患者发生误吸时，会突然出现剧烈的咳嗽，咳嗽时可能伴有呼吸困难、面色青紫等表现。长期的误吸还可能导致肺部感染，出现发热、咳痰等症状。

3.流涎

-患者由于吞咽困难，口腔内的唾液不能正常咽下，会出现流口水的现象。这不仅影响患者的生活质量，也提示患者的吞咽功能存在严重问题。在胃管置入时，口腔内过多的唾液可能会影响操作视野，增加操作的难度。

四、治疗要点

1.原发病治疗

-如果是脑血管意外引起的吞咽功能障碍，针对脑梗死患者，在时间窗内可能会进行溶栓治疗，以恢复脑部血流灌注，减轻神经损伤。例如，对于发病在4.5-6小时内的急性脑梗死患者，若无禁忌证，可使用阿替普酶进行溶栓。脑出血患者则需要根据出血量和出血部位等情况，采取保守治疗（如控制血压、止血等）或手术治疗（如血肿清除术）。对于