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肝性脑病护理常规

一、疾病概述

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病是肝病患者死亡的重要原因之一，严重影响患者的生活质量和生命安全。

二、病因及发病机制

1.病因

肝硬化：是肝性脑病最常见的病因，尤其是失代偿期肝硬化患者。

重症肝炎：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎患者均可发生肝性脑病。

原发性肝癌：晚期原发性肝癌患者可出现肝性脑病。

其他：门体分流术后、严重胆道感染、上消化道出血等也可诱发肝性脑病。

2.发病机制

氨中毒学说：氨是肝性脑病的重要致病因素。正常情况下，肠道内的蛋白质经细菌分解产生氨，氨被肝脏摄取后，通过鸟氨酸循环合成尿素而解毒。当肝功能严重受损时，氨的代谢障碍，血氨升高，透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞的能量代谢和神经传导，从而引起肝性脑病。

神经递质学说：肝性脑病患者脑内神经递质发生改变，主要表现为γ氨基丁酸（GABA）、苯二氮?类等抑制性神经递质增多，而兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等减少，导致中枢神经系统功能紊乱。

假性神经递质学说：肝功能衰竭时，肠道内的芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸等经细菌作用转化为苯乙胺和酪胺，这些假性神经递质被肝脏摄取后，不能被有效地代谢清除，而经血液循环进入脑组织，取代正常的神经递质，干扰神经传导，引起肝性脑病。

三、临床表现

1.一期（前驱期）

轻度性格改变和行为失常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错等。

可有扑翼样震颤，即当患者平伸手指及腕关节时，出现掌指及腕关节快速、细微的屈伸动作，多呈双侧对称性。

脑电图多数正常。

2.二期（昏迷前期）

意识错乱、睡眠障碍、行为失常等症状加重。

定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱。

有明显的扑翼样震颤。

脑电图出现异常慢波。

3.三期（昏睡期）

以昏睡和精神错乱为主，患者大部分时间处于昏睡状态，但可以唤醒。

唤醒后可应答问话，但常有神志不清和幻觉。

扑翼样震颤仍可引出。

脑电图出现明显异常的θ波和三相慢波。

4.四期（昏迷期）

意识完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

扑翼样震颤无法引出。

脑电图出现明显异常的δ波。

四、治疗要点

1.一般治疗

去除诱因：积极治疗原发肝病，避免使用镇静剂、麻醉剂等对肝脏有损害的药物，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，控制感染，止血等。

调整饮食：限制蛋白质摄入，以减少氨的产生。昏迷患者应禁食蛋白质，病情好转后可逐渐增加蛋白质摄入量，但应控制在每天4060g。给予高热量、高维生素、易消化的食物。

2.药物治疗

减少肠道氨的生成和吸收：

乳果糖：口服后在肠道内被细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，减少氨的吸收。同时，乳果糖还可促进肠道蠕动，减少肠道内氨的产生。

乳梨醇：作用与乳果糖相似，但口感较好，患者易于接受。

甲硝唑、新霉素等抗生素：可抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。

促进氨的代谢：

L鸟氨酸L门冬氨酸：能促进鸟氨酸循环，加速氨的代谢，降低血氨水平。

谷氨酸钾、谷氨酸钠：与氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。但使用时应注意钾、钠的平衡，避免高钾血症或高钠血症。

纠正氨基酸代谢紊乱：

支链氨基酸：可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。

其他：

氟马西尼：对苯二氮?类受体有拮抗作用，可用于肝性脑病患者的苏醒治疗。

人工肝支持系统：对于严重肝性脑病患者，可采用人工肝支持系统，如血浆置换、血液灌流等，清除体内的有害物质，改善肝功能。

五、实验室检查结果

1.血氨：肝性脑病患者血氨升高，尤其是门体分流性肝性脑病患者血氨升高更为明显。

2.肝功能：肝功能异常，如血清胆红素升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。

3.脑电图：不同程度的异常，如慢波增多、三相波等。

4.心理智能测验：有助于早期发现肝性脑病。

六、护理诊断

1.意识障碍：与肝功能减退、血氨升高引起的中枢神经系统功能紊乱有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与限制蛋白质摄入、肝功能减退等有关。

3.有受伤的危险：与意识障碍、扑翼样震颤等有关。

4.知识缺乏：缺乏有关肝性脑病的防治知识。

七、护理措施

1.病情观察

密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小及对光反射等，及时发现病情变化。

观察患者的行为举止、言语表达、扑翼样震颤等，判断肝性脑病的程度。

记录24小时出入水量，观察有无水肿、腹水等并发症。

2.饮食护理

限制蛋白质摄入：根据患者的病情调整蛋白质摄入量。昏迷患者应禁食蛋白质，病情好转后可逐渐增加蛋白质摄入量，但应控制在每天4060g。可给予植物蛋白