三甲检查汇总.pdf

三甲检查汇总

（

放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）

存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间

质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。

检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。5病理

科无独立的淋浴间和淋浴设备。

放射影像科

检查结果

ABCD合计

2项1项5项4项12项37个考核标准

存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。2、各种预案制定不具体，记录不完整。3、科室质量

控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没有持续改进评估、分析。4、科室质量管理员

及指控小组没有做到每季度对全科（CT、MR、普放）的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超

标分析不够，无改进措施。6、有资质人员达不到要求。

7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。（已与信息课

协调）

详细情况

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放

射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要

检查情况：C原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员

4．18．1．2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理

检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。

4．18．1．3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧

急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程

4．18．2．1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：C原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差

4．18．2．2

定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。

检查情况：A

4．18．2．3

采用多种形式，开展图像质量评价活动

检查情况：C原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力

评价的内容没做到。

4．18．3．1

医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程

检查情况：D原因：1、无审核制度与流程。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告

精确到“时”，急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间

4．18．3．2

有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析

检查情况：C原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

4．18．4．1

有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况：B原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据

检查结果，持续改进安全管理。

4．18．4．2

有受检者和工作人员防护措施。

检查情况：C原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无

记录。无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

4．18．4．3

制定放射安全事件应急预案并组织演练。

检查情况：A

4．18．5．1

有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医

疗质量。，

检查情况：D

质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。

超声科

检查结果

ABCDE合计

2项3项2项1项4项12项37个考核标准

存在主要问题：

1、超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。

2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中

设置精