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三甲检查汇总
(
放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科)
存在的需要医院解决问题:1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间
质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督,护理部完成。
检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。5病理
科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射影像科
检查结果
ABCD合计
2项1项5项4项12项37个考核标准
存在主要问题:1、各种相关制度、流程没建立。2、各种预案制定不具体,记录不完整。3、科室质量
控制相关制度、职责没建立,对科室质控监测的指标,没有持续改进评估、分析。4、科室质量管理员
及指控小组没有做到每季度对全科(CT、MR、普放)的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超
标分析不够,无改进措施。6、有资质人员达不到要求。
7、信息科需在报告单中设置精确的时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。(已与信息课
协调)
详细情况
4.18.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放
射诊疗许可证》,提供诊疗服务满足临床需要
检查情况:C原因:无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员
4.18.1.2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理
检查情况:D原因:各级各类人员具有相应资质和执业资格,有资质人员占60%。
4.18.1.3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧
急呼救与支援的机制与流程。
检查情况:D原因:科室无紧急意外抢救预案及流程
4.18.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制。
检查情况:C原因:员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差
4.18.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并合有关标准与要求。
检查情况:A
4.18.2.3
采用多种形式,开展图像质量评价活动
检查情况:C原因:将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力
评价的内容没做到。
4.18.3.1
医学影像诊断报告及时规范,有审核制度与流程
检查情况:D原因:1、无审核制度与流程。2、每份报告书有精确的报告时间,普通报告
精确到“时”,急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间
4.18.3.2
有重点病例随访与反馈制度,有疑难病例分析
检查情况:C原因:无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
4.18.4.1
有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估。
检查情况:B原因:有专人负责安全管理工作,但无每季度一次常规安全检查,和根据
检查结果,持续改进安全管理。
4.18.4.2
有受检者和工作人员防护措施。
检查情况:C原因:有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训,但无
记录。无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
4.18.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。
检查情况:A
4.18.5.1
有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具开展质量与安全管理,持续改进科室医
疗质量。,
检查情况:D
质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。
超声科
检查结果
ABCDE合计
2项3项2项1项4项12项37个考核标准
存在主要问题:
1、超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。
2、每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中
设置精
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