中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总.doc

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中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总

中小学心理高危学生筛查和干预流程2.学生心理档案模板

3.心理普查结果反馈书模板4.学生心理危机预警登记表

5.班级学生心理状态月报表6.PHQ-9抑郁症筛查量表

7.中小学生心理评估访谈提纲记录表8.中小学生心理评估综合反馈表

9.青少年生活事件量表（ASLEC）10.心理高危学生多方会谈记录

11.学生心理健康状况告知书12.学生心理问题转介信

13.不自我伤害契约书14.安全责任承诺书

15.关于某某同学复学会谈评估内容的告知书16.2020年心理危机信息上报表格

表格1中小学心理高危学生筛查和干预流程

表格2：（供班级基本心理档案）

学生心理档案

个人情况

姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

家庭住址

兴趣特长

健康状况

□很好□良好□普通□较差□很差。若差，请具体描述：

过往病史

□无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹；□其他：??????

家庭情况

家庭成员

称谓

姓名

年龄

职业

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

父亲

母亲

父母关系

□1.和睦；?□2.不和；?□3.分居；??□4.离异。

家庭气氛

□1.和谐；?□2.普通；?□3.欠和谐；?□4.沉闷；?□5.其他：??????

学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

较喜欢

一般

不太喜欢

不喜欢

重大生活事件

序号

时间

事件经过

1

2

3

表格3

心理普查结果反馈书

?班班主任：

我校心理辅导站于年月?日—?月日对我校年级学生开展了新生心理健康普查工作，现就普查情况汇报如下。

【测验介绍】

1.中学生心理健康综合测量（MHT）

该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向8个方面，100个测验题目。该量表可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。该量表分如果超过65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。

2.?90项症状自评量表（SCL-90）

该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。如果总分超过160分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。该量表仅仅根据最近一周的感觉，其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向关注，则相对容易进行调整。

【测验结果】

你班共有名学生参加测试，有效测试为份。

学生心理预警预备名单

序号

学号

姓名

性别

MHT总分≥65

SCL-90总分≥160

SCL-90因子分≥2

例：

190325

林某

男

68

182

焦虑2.29；抑郁2.38

1

2

3

4

…

【处理建议】

1.请班主任对这些心理预警预备名单中的学生多加积极关注和肯定鼓励。

2.结合学生平时表现，将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。

3.个别学生如有需要，可推荐其做心理辅导。

4.本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主任注意对学生必威体育官网网址。

表格4：

学生心理危机预警登记表

基本信息

姓?名

性?别

出生年月

班级

班主任

家长姓名及电话

家庭住址

学习情况

特优（??）优秀（??）?良好（??）合格（??）?待合格（??）

身体状况

健康（??）疾病：???????????????????

主要表现

该