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疾病名：踝关节结核

英文名：tuberculosisofanklejoint缩写：

别名：

疾病代码：

ICD：A18.0?

概述：踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝关节周围软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。

流行病学：无相关资料。

病因：结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵犯骨与关节，因此，

绝大多数骨关节病变都是继发的。

发病机制：病理改变表现以下几方面：

1.骨结核按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨)。松质骨结核可分为中心型和边缘型两种。中心型结核以浸润及坏死为主，坏死骨组织游离后形成死骨，死骨吸收后遗留骨空洞；边缘型结核不易形成大块死骨，较小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺损。密质骨结核多自髓腔开始，以局限性骨性破坏为主，一般不形成死骨。所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反复多次，骨膜新骨呈现葱皮样外观。管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。

2.滑膜结核滑膜分布于关节，腱鞘和滑囊的内面，滑膜感染结核后肿胀充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增厚。

3.全关节结核关节主要由骨端松质骨，关节面软骨和滑膜所构成。最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核。单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方，并在软骨面下进行潜行性破坏，最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离，软骨面坏死和脱落。骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面，进入关节腔，引起软骨和滑膜的病变。此时，构成关节的三种组织都已感染结核，

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故称为全关节结核。此期病变称为全关节结核阶段。软骨面破坏较少，而病变不再发展；经过积极的功能锻炼，大部分的关节功能可恢复正常，此期病变可称为早期全关节结核阶段。若大部分软骨面被破坏，关节功能将严重丧失，甚至发生纤维性强直或骨性强直。这阶段就称为晚期全关节结核阶段。

临床表现：

1.症状和体征常见于青壮年，男性略多于女性。发病比较缓慢，常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀，疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈。本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限，主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节，则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著；有时须扶拐行走。

X线表现，单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀。在踝关节的侧位片上，正常脂肪透亮区被推开、压缩变窄或消失；关节内积液多时，可见关节间隙增宽。

单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏，磨砂玻璃样改变或死骨形成。

由单纯滑膜转变为全关节结核时，可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏。晚期关节破坏严重，出现畸形或强直。

并发症：本病晚期，关节可合并纤维性或骨性强直。

实验室检查：在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右，标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高，聚合酶链反应(PCR)

技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。其他辅助检查：

1.X线检查单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会出现骨硬化表现。

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2.CT检查在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

3.MRI检查可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

诊断：根据患者病史，年龄、症状、体征、X线和实验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌培养，来进一步诊断。

鉴别诊断：本病应与类风湿性关节炎，色素绒毛结节性滑膜炎，踝扭伤，慢性骨

髓炎和大骨节病等鉴别。治疗：

1.单纯滑膜结核除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。

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