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肺隐球菌病诊治浙江省专家共识（全文）

隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种全球性的真菌病。人类对隐球菌

的研究已有一多世纪，但由于自然气候的变化、隐球菌自身不断的进化

及易感人群的增多等因素，隐球菌病已成为一种常见的机会感染性疾病

[1]。隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，但近年来，肺隐球菌病发

病率逐年增高，其临床表现、影像学表现无特异性，容易误诊或延迟诊断

而使病情恶化。虽然关于肺隐球菌病的研究已有不少，但仍未能有效地控

制其流行。目前对于肺隐球菌病的病原学、诊断和治疗仍存在诸多困惑。

制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我省临床医生对肺隐球菌病

的防控及诊治水平。

1肺隐球菌病流行病学

认识并了解肺隐球菌病的流行病学特征对该病的防控及诊治具有重要

的意义。国外流行病学研究显示，肺隐球菌病的发生率在1999年至2006

年升高了6倍以上，达到了每百万人中38例，而增加的病例大多为非HIV

感染[2]。国内荟萃分析发现，2000年以后报道的肺隐球菌病病例明显增

多[3]。国外的研究中，肺隐球菌病患者中无免疫抑制人群的比例较少

(17%～35%)[4,5]，而国内的肺隐球菌病更常见于无免疫抑制患者(54%～

70%)[3,6]。

导致人类隐球菌病的隐球菌主要为新生隐球菌(Cryptococcus

neoformans)和格特隐球菌(Cryptococcusgattii)。新生隐球菌广泛分布

于全球各地，分为格鲁比变种(C.neoformansvar.grubii，血清A型)、

新生变种(C.neoformansvar.neoformans，血清D型)及混合变种(AD

hybrid，血清AD型)。格特隐球菌的血清型主要为B型和C型[7]。隐球

菌的基因型包括新生隐球菌的VNI-VNIV和格特隐球菌的VGI-VGIV。国

内外研究数据显示，临床分离的隐球菌菌株中，90%为新生隐球菌格鲁比

变种，且血清A型为临床主要流行血清型，其中主要是VNI基因型(94%～

98%)[8,9,10,11]。格特隐球菌感染好发于热带和亚热带地区的无免疫抑制

宿主，但加拿大温哥华岛和美国西北太平洋沿岸等温带地区曾出现过格特

隐球菌感染的暴发流行[12]，同时在欧洲、美国东部地区也出现过格特隐

球菌确诊病例，表明格特隐球菌感染流行范围正在扩大。目前中国的格特

隐球菌感染病例报道较少，以各地散发为主[13,14]，但随着各国人员之间

的交往越来越密切，格特隐球菌可能发生更广泛的地区流行。我国隐球菌

病患者感染的格特隐球菌主要为VGI型菌株。

2肺隐球菌病的临床表现和影像学

2.1肺隐球菌病的临床表现

肺隐球菌感染的临床表现缺乏特异性，从无症状到重的急性呼吸窘

迫综合征(ARDS)均有发现，其重程度通常取决于机体的免疫状态。无免

疫抑制的肺隐球菌病患者常无临床症状或症状较轻[6,15]，最常见的症状

是咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性表现。多项回顾性研究发现，30%～

80%无免疫抑制的肺隐球菌病患者无症状[6,16]，仅为常规体检经胸部X

线或CT检查发现肺部病灶。无免疫抑制的肺隐球菌病患者多数仅累及肺，

播散性隐球菌病较为少见。但无免疫抑制的肺隐球菌病患者也有出现急性

呼吸衰竭的报道[17]。免疫抑制的肺隐球菌病患者症状较多，病变广泛，

容易引起全身播散。部分患者临床上表现为高热、气促和低氧血症，导致

急性呼吸衰竭，病死率高[18]。非HIV感染的免疫抑制患者中有部分患者

可表现为无症状(0～40%)[6,19]。

2.2肺隐球菌病的影像学检查

影像学检查对疑似肺隐球菌病患者的诊断非常重要。肺隐球菌病的影

像学表现多种多样，主要取决于宿主的免疫状态。免疫功能正常的肺隐球

菌病患者肺部病灶大多数较局限，以单发或多发的周围型的结节团块及局

限的肺炎样病灶最为多见[6,19]，结节团块型边缘可有毛刺和分叶改变，

易误诊为肺癌。病灶大多分布于下肺外周呈宽基底状，紧贴胸膜[6,20]，

以右下肺较常见(图1)。文献报道发现，如病灶范围较大(5～10cm)，常

提示格特隐球菌感染的可能[21]。免疫抑制患者的影像学表现更广泛多变，

除了结节团块病灶外，常见弥漫的、播散的肺炎样浸润和实变，容易形成

空洞和晕征[22](图2