利用自动设备跨省经营情况报告表.docVIP

利用自动设备跨省经营情况报告表.doc

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利用自动设备跨省经营情况报告表

报告日期:年月日

报告类型

£本市注册登记经营主体,在外省(市)投放自动设备经营

£外省(市)注册登记经营主体,在本市投放自动设备经营

£跨省经营报告信息发生变化

£跨省经营活动停止

经营者名称

统一社会

信用代码

住所

经营场所

食品经营许可证(仅销售预包装食品备案)编号

主体业态

经营项目

法定代表人

(负责人)

联系电话

身份证件类型

证件号码

食品安全

管理人员

联系电话

身份证件类型

证件号码

联系人

联系电话

食品安全规章制度目录清单【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】

食品安全风险管控方案材料【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】

自动设备产品合格证明

【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】

投放自动设备情况

自动设备

类型

自动设备放置地点(可另附页)

【应逐个填写详细摆放地址,如: 天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。】

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

其他有关

情况说明

(另附材料)

本单位承诺,严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律法规规定开展食品经营活动,定期对经营环境、食品及食品原辅料、场所及设备设施等进行检查,保证食品安全。

经营者签字(盖章):委托代理人签字:

年月日年月日

填表说明

1.所填报内容均应真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。

2.委托代理人办理报告的,还应当提交授权委托书及代理人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。

3.使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)填写,字迹工整。

4..经营者名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人(负责人),应当与营业执照标注的内容一致。外省(市)注册经营主体应提供营业执照复印件。

5食品经营许可证编号、经营场所、主体业态、经营项目,应当与食品经营许可证标注的内容一致。外省(市)注册经营主体应提供食品经营许可证复印件。

6.经营者应当根据实际情况,在情况报告表的□中打√。

7.经营者签字(盖章)处,应为法定代表人(负责人)本人签字并加盖公章。

8.该表由市场监管部门留存,并在食品经营许可和备案管理信息平台记录报告情况,不再发放任何纸质证明文件。

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