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利用自动设备跨省经营情况报告表
报告日期:年月日
报告类型
£本市注册登记经营主体,在外省(市)投放自动设备经营
£外省(市)注册登记经营主体,在本市投放自动设备经营
£跨省经营报告信息发生变化
£跨省经营活动停止
经营者名称
统一社会
信用代码
住所
经营场所
食品经营许可证(仅销售预包装食品备案)编号
主体业态
经营项目
法定代表人
(负责人)
联系电话
身份证件类型
证件号码
食品安全
管理人员
联系电话
身份证件类型
证件号码
联系人
联系电话
食品安全规章制度目录清单【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】
食品安全风险管控方案材料【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】
自动设备产品合格证明
【仅外省(市)注册登记经营主体提交,另附材料】
投放自动设备情况
自动设备
类型
自动设备放置地点(可另附页)
【应逐个填写详细摆放地址,如: 天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。】
□自动销售
□自动制售
□自动销售
□自动制售
□自动销售
□自动制售
□自动销售
□自动制售
□自动销售
□自动制售
□自动销售
□自动制售
其他有关
情况说明
(另附材料)
本单位承诺,严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律法规规定开展食品经营活动,定期对经营环境、食品及食品原辅料、场所及设备设施等进行检查,保证食品安全。
经营者签字(盖章):委托代理人签字:
年月日年月日
填表说明
1.所填报内容均应真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
2.委托代理人办理报告的,还应当提交授权委托书及代理人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
3.使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)填写,字迹工整。
4..经营者名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人(负责人),应当与营业执照标注的内容一致。外省(市)注册经营主体应提供营业执照复印件。
5食品经营许可证编号、经营场所、主体业态、经营项目,应当与食品经营许可证标注的内容一致。外省(市)注册经营主体应提供食品经营许可证复印件。
6.经营者应当根据实际情况,在情况报告表的□中打√。
7.经营者签字(盖章)处,应为法定代表人(负责人)本人签字并加盖公章。
8.该表由市场监管部门留存,并在食品经营许可和备案管理信息平台记录报告情况,不再发放任何纸质证明文件。
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