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员福宝团体医保补充医疗保险（H2021）条款

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第一部分基本条款

第一条保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人和投保人

（一）被保险人

投保人可为其团体成员向本公司投保本保险。投保时，参加本保险的团体成员应为当地社会基本医疗保险、公费医疗参保人。

（二）投保人

投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体或投保团体中的自然人。

第三条受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人均为被保险人本人。

第二部分保险责任和责任免除

第四条保险责任

本合同保险责任分为“保障一”、“保障二”和“保障三”三种。

在本保险合同保险期间内，本公司根据投保人和本公司在投保时的约定承担一项或多项保险责任，投保人可投保的保障方案包括以下4种：

1、保障一；

2、保障一和保障二；

3、保障一和保障三；

4、保障一、保障二和保障三。

在本保险合同保险期间内且本合同有效的前提下，被保险人因遭受意外伤害或者等待期（除另有约定外，等待期为30日，续保不受等待期的限制）后发生疾病，保险人按照下述约定承担保险责任：

保障一：住院医疗保险金

被保险人在保险人认可的定点医疗机构就诊而发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围的合理住院医疗费用，本公司对统筹基金封顶线及大额医疗互助基金封顶线之和以下的需个人自付的部分，在被保险人对应的保险金额限额内，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：

住院医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费用的金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-免赔额余额）×给付比例。

上述发生的相关医疗费用及取得的医疗费用补偿均对应统筹基金封顶线及大额医疗互助基金封顶线之和以下的住院医疗费用。上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。

保障二：门（急）诊医疗保险金

被保险人在保险人认可的定点医疗机构就诊而发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围的合理门（急）诊医疗费用，本公司对统筹基金封顶线以下需个人自付的部分，在被保险人对应的保险金额限额内，按以下公式计算并给付门（急）诊医疗保险金：

门（急）诊医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费等四项医疗费用的金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-免赔额余额）×给付比例。

上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。

保障三：超大额住院医疗保险金

被保险人在保险人认可的定点医疗机构就诊而发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围的合理住院医疗费用，本公司对统筹基金及大额医疗互助基金封顶线之和以上需个人自付的部分，在被保险人对应的保险金额限额内，按以下公式计算并给付超大额住院医疗保险金：

超大额住院医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费用的金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用的金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-免赔额余额）×给付比例。

上述发生的相关医疗费用及取得的医疗费用补偿均对应统筹基金封顶线及大额医疗互助基金封顶线之和之上的住院医疗费用。上述免赔额、给付比例由投保人和本公司在投保时约定。

保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的合理医疗费用是指符合投保地基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本合同所保障的医疗费用范围，本公司不承担给付保险金的责任。

在保险期间内，被保险人通过公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。

本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补