重症监护护理常规.docx

目录

TOC\o1-1\h\u14447第一节气管插管患者护理常规 2

5272第一节机械通气患者监护常规 4

32181第二节气管切开患者护理常规 5

23365第四节保护性约束带护理常规 7

723第五节昏迷患者监护常规 8

27294第六节休克患者监护常规 9

31306第七节程序化脱机护理常规 11

重症监护护理常规

第一节气管插管患者护理常规

准备用物。床旁备氧气湿化瓶、吸氧管、负压吸引装置、吸痰盘(换药碗、血管钳、弯盘)、一次性吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。

保持室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，撤除地毯，注意空气流通，避免刺激性气味。

3、保持气管插管的位置适当

(1)气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上1～2cm。(2)记录插管外露长度：经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。(3)导管固定牢靠、避免移位：随时检查气管导管插入深度，避免导管移位，外露长度应每班测量1次并交班。(4)选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免患者将导管咬变形。

4、防止导管脱出

(1)防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。(2)加强监护：注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有1名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。

5、保持患者头后仰位，以减轻导管对咽、喉的压迫。

6、保持呼吸道通畅。及时吸痰，必要时气管内滴人生理盐水，每2h1次，每次O．5～1mL，痰黏稠时可随时滴入或遵医嘱行超声雾化吸人。

7、做好口腔护理。经口气管插管时，口腔护理应由2人配合进行，每天更换固定胶布或寸带，污染时及时更换。一人固定气管插管，另一人做口腔护理，更换胶布、寸带、牙垫。做口腔护理前先吸净气管插管内的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔护理。操作结束，核对导管的位置，做好记录。

8、加强气囊管理

(1)高容量低压气囊应12h放气囊1次，每次3～5min，气囊压迫气管黏膜过久，会影响血液循环，导致气管黏膜损伤，甚至坏死。(2)放气囊前先清除气囊上分泌物，先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物；放气囊时气囊以上分泌物可流人气管，应同时经导管吸引。(3)气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15～25cmH2O。

9、预防和控制感染。严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器长管每周更换消毒1次，吸痰盘每日更换1次。定期取气道分泌物做细菌培养。必要时行呼吸道隔离，防止交叉感染。房间定时做空气培养，紫外线照射消毒，每日1次。

10、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查导管有无阻塞。

11、定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染。

12、加强皮肤、背部护理，保持床单位平整

机械通气患者监护常规

给氧期间应仔细倾听呼吸机运转是否正常。

掌握呼吸机常用模式及参数，严密观察各项监测数值，准确记录，如有异常及时报告医生。

严密观察病情，注意神志，观察发绀有无缓解，有无憋气出汗、躁动等.如严重缺氧、突然躁动等，应及时查找原因，报告医生，调节呼吸机参数。

呼吸机出现报警时，查找报警原因，并及时处理。

使用呼吸机以后，湿化液的作用可使痰液湿化易于排出，应鼓励患者咳嗽，定时进行振肺排痰，并及时吸痰。

保持集水瓶处于直立位，及时倾倒冷凝水。

注意观察呼吸机并发症，如气压伤、肺不张、过度通气与通气不足、感染、气管食管瘘、呼吸机依赖等，发现异常及时报告医生。

呼吸机使用参见《呼吸机使用》、《呼吸机使用与保养制度》。

气管切开患者护理常规

按呼吸科一般护理常规

【护理评估】

1、评估患者目前病情、`生命体征、意识与精神状况，特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，对自身疾病及气管切开的认识，有无紧张、焦虑、恐惧等。

2、评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、麻醉剂等抢救药物。

3、床旁备一次性吸痰管、冲洗用生理盐水、湿化液等。

4、评估环境是否清洁、明亮。

【护理措施】

1、讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清醒时必须征得患者知情书面同意后进行。

2、协助患者取仰卧位，两肩间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3、配合医生进行气管切开，了解患者耐受情况，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

4、气管切开后检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换污染、潮湿的敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪开后垫于套管下。

5、对于呼吸机辅助呼吸者，应整理好呼吸机管道，观察患者呼吸情况，核对参数，未使用呼吸机