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一例中医个案护理
汇报人：文小库
2024-01-23
目录•病例介绍
CONTENTS
•中医护理评估
•中医护理措施
•护理效果评价
•总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
姓名：李某
就诊时间：2023年4月10日性别：女
职业：教师年龄：45岁
病史及治疗过程
0103
主诉02既往史04
现病史治疗过程
反复发作性头痛、失眠5年，加无高血压、糖尿病等慢性病史，
重1个月。无药物过敏史。
患者5年前无明显诱因出现头痛、患者就诊后，中医诊断为“肝郁
失眠，自行服用止痛药及安眠化火型失眠”，给予中药汤剂治
药，症状时好时坏。近1个月来，疗，并配合针灸、推拿等中医特
头痛、失眠症状加重，伴有心色疗法。治疗1周后，患者头痛、
悸、烦躁，遂来就诊。失眠症状明显缓解，心悸、烦躁
等症状也有所改善。
诊断结果及依据
诊断结果
肝郁化火型失眠
诊断依据
患者中年女性，反复发作性头痛、失眠5年，加重1个月。伴有心悸、烦躁等症
状。舌红苔黄，脉弦数。中医辨证为肝郁化火，上扰心神所致。
02
中医护理评估
望诊观察
观察患者面色、形态、舌苔等，了解病情轻观察患者眼神、表情等，判断其精神状态及观察患者皮肤色泽、润燥等，了解其气血运
重及病程长短。心理状况。行及营养状况。
闻诊辨识
听患者声音、气息等，辨识患者咳嗽、喘息
判断其脏腑功能及病等声音，判断其呼吸
情虚实。
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