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产科麻醉

产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。

?妊娠期生理改变?麻醉药物对母体胎儿及新生儿的影响?剖宫产的麻醉?高危妊娠产科麻醉?新生儿窒息与急救?产科麻醉指南

妊娠期生理改变?（一）心血管系统?孕妇总循环血容量增多，33周达高峰，负荷加重，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。?血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血。?虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一?第一产程子宫收缩可使回心血量增加20%?第二产程产妇屏气腹压增加，可使回心血量增加?分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。

（二）呼吸系统?氧孕妇每分钟通气增加50%，动脉PaCO2下降,动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白解离曲线右移，有利氧在组织释放。?妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不可过高。?功能残气量减少15%-20%，孕妇氧耗增高，增加20%，储氧能力减少容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。?分娩疼痛，通气量和氧耗剧增300%，导致低CO2血症，PH升高（7.55），呼碱可使血管收缩，影响胎儿供氧。宫缩间歇期，疼痛缓解，低CO2使孕妇呼吸减弱，导致缺氧。?孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。

（三）消化系统孕酮分泌增加（松驰平滑肌作用），孕妇胃排空延迟胃内压增加，胎盘分泌促胄酸激素，胃酸分泌增加，增大子宫挤压，胃排空能力减弱，分娩疼痛，焦虑也会影响吸的排空能力而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。

（四）神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。

其他系统?在内分泌方面，T3,T4,TSH增多，基础代谢率增加?皮质醇增加?肾素血管紧张素?醛固酮、抗利尿激素

胎盘的血液循环和胎盘屏障?胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行选择性物质交换。?胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构，称胎盘屏障（placentalbarrier）。由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成。

箭头示血流方向，红色示富含营养与氧气的血，黑色示含代谢废物与CO2的血

麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响?胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。?影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素。?几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。

1、麻醉性镇痛药1）哌替啶哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后5-10分钟，作用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的剂量、给药~胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。

2)芬太尼由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。

3）吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代

4）瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良