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个人基本信息
尊敬的客户:
感谢您进行中医体质辨识!为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估,请您认真阅读下列提示:
.请真实、准确地填写本表格。
.请用黑色或蓝色签字笔填写,或在口内打“J”。
.我们将对您的个人资料严格必威体育官网网址。
基本情况
姓名: 性别:口男□女
年 龄: 血压: /mmHg
身 高: 体重:
体重指数:
联系电话:
日常饮酒量:口不饮酒口少量口中量口大量
是否每天吸烟>1支:口是口否
连续吸烟三1年:口是口否
职业类型:口脑力劳动为主口体力劳动为主□其他(无职业者、退休)
平均每天睡眠时间:口7小时以下口7-8小时口8小时以上
平均每天户外运动时间:口0.5小时以下口0.5-1小时口1小时以上
家族病史
高血压
口冠心病
口肥胖症
口糖尿病
肝脏疾病(脂肪肝、
口高脂血症
痛风
口脑卒中 口肿瘤
□精神病 口胃和十二指肠溃疡
口骨质疏松症 口遗传性、先天性疾病
口支气管哮喘 口慢性阻塞性肺疾病
乙型肝炎、肝硬化等)口结核
口过敏性疾病
口癫痫
□其他:
个人病史
□高血压
口脑卒中
□肿瘤
口冠心病
口精神病
口胃和十二指肠溃疡
口肥胖症
口骨质疏松症
□遗传性、先天性疾病
口糖尿病
口支气管哮喘
口慢性阻塞性肺疾病
□肝脏疾病(脂肪肝、
乙型肝炎、肝硬化等)
口结核
口高脂血症
口过敏性疾病
□痛风
口癫痫
□其他:
药物过敏史
口青霉素 口磺胺口链霉素 □其他:
中医体质分类与判定表
平和型体质(A)原始分 转化分=(原始分/32)X100
根据『年的体验和感,觉回答一下问题
没有或根本不
很少或有一点
有时或有些
经常或相当
总是或非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易疲乏吗*
5□
4□
3□
2□
1□
您说话的声音柔弱无力吗*
5□
4□
3□
2□
1□
您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗*
5□
4□
3□
2□
1□
您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗
5□
4□
3□
2□
1□
您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易失眠(没有很好的失眠质量)吗*
5□
4□
3□
2□
1□
您容易忘事(健忘)吗*
5□
4□
3□
2□
1□
判定的结果 是口 基本是口 否口
气虚型体质(B)原始分转化分=(原始分/32)X100
根据『年的体验和感,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或有些
经常或相当
总是或非常
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易疲乏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易心慌吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易头晕或站起来眩晕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比一般人容易患感冒吗
1□
2□
3□
4□
5□
您喜欢安静,懒得说话吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的说话声音低若无力吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的活动量稍大就容易出虚汗吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果 是口 基本是口 否口
阳虚型体质(C)原始分 转化分=(原始分/28)X100
根据『年的体验和感,觉回答一下问题
没有或根本不
很少或有一点
有时或有些
经常或相当
总是或非常
您手脚发凉吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗
1□
2□
3□
4□
5□
您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比别人容易患感冒吗
1□
2□
3□
4□
5□
您受凉或者吃喝凉东西后,容易拉肚子(腹泻)吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果 是口 基本是口 否口
阴虚型体质(D)原始分 转化分=(原始分/32)X100
根据『年的体验和感,觉回答一下问题
没有或根本不
很少或有一点
有时或有些
经常或相当
总是或非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
, 您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
2□
3□
4□
5□
您面部两颧潮红或者偏红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的眼睛感
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