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建湖县人民医院

创建三级乙等综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、

技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级乙等

综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民

群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。

因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核

心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经

济效益不断提高，现正式启动三级乙等综合医院创建工程。为了

确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定

创建三级乙等医院工程实施方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。

以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标

为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，

全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与

达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合乙等医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、

规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进

一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建

立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，

医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协

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调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便

捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方

方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医

院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里

行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三

级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建

章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任

（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明

确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实

工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全

是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员

资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行

临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种

质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安

全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医

疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集

中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡

病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求

开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提

高电子病历系统，必须达到4级以上水准。

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5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要

按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手