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药事管理制度

第一章药物与治疗学组制度

第一条我院设立药物与治疗学组。药物与治疗学组成员应认真贯彻落实《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规和规章，制定本机构相关制度并监督实施。

第二条药物与治疗学组由院长、副院长和具有中级或初级职称的药学、临床医学、医疗行政管理、护理等方面的医疗专业人才组成。院长任组长，分管院长任副组长。由药房负责日常工作并定期向药物与治疗学组汇报。药物与治疗学组下设“药品质量管理小组”“药品不良反应/事件监测小组”、“临床合理用药督导小组”、“抗生素合理应用指导小组”。

第三条建立药物与治疗组工作制度，原则上药事会议一年在四次以上，会议应在三分之二以上委员（主要指临床、药房、护理组、）等出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的成员同意方可通过、颁行。

第四条根据国家有关法律法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，制定本单位基本用药目录和处方集；审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。

第五条审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。

第六条加强临床用药管理，规范医师处方行为，促进基本药物优先合理使用，督导本院临床合理用药工作。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、心脑血管类药物、消化类药物、生物制品类药物的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。

第七条推动开展临床药学工作，临床药物评价工作。定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。

第八条组织宣传合理用药知识和基本药物政策，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。

第九条倡导医务人员因病施治、合理用药、优先使用基本药物、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。

第二章临床合理用药管理制度

第十条医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济、合理的原则。

第十一条在药物与治疗小组领导下，药学组、医疗组及护理组根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。

第十二条临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，遵守基本药物制度，优先使用基本药物。

第十三条医疗机构应当制定国家基本药物和本机构基本用药的临床应用办法，制定本单位基本用药目录和处方集。制定抗菌药物、生物制品类药物、高价位药品、高危药品使用管理规定。

第十四条医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，填写《处方点评工作表》，登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及时予以干预。

第三章抗菌药物合理使用管理制度

第十五条抗菌药物临床使用基本原则

落实《抗菌药物临床应用指导方案》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等规定。

（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。

（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应对疗效不佳的患者调整给药方案。

（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

（四）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。重点为清洁手术（一类手术切口）预防性使用抗菌药物的管理。

1.清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，③异物植入手术，④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2.清洁－污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。

3.污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。

（五）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应。除特殊情况外，一般以两联为宜。预防性使用抗菌药物应严格遵守卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

（六）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步