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护士信息：所在科室神经外科姓名XX现任层级NO 拟进层级W指导老师—护士长审阅XXXX患者信
息：床号25姓名XXX年龄44岁性别女住院号4354228诊断脑膜瘤
患者信息：病例摘要：患者以“间断性头疼伴恶心1周”为主诉于2016年11月28日入院，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3mm,对光反应均灵敏。入院时生命体征平稳，营养状况一般。门诊头颅CT示：左顶部脑膜瘤，四肢可自主活动，其余结果正常。患者于12月06日在全麻下行“颅内占位病变切除术”术毕回ICU。11月08日病情稳定，转病房继续治疗，查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二2：2mm,对光反应灵敏。手术后现患者神志清楚，精神好，饮食可，大小便正常，生命体征稳定，四肢活动可，建议回家静养，于12月22日出院。
日期
护理诊断
诊断依据
护理目标/预期效果
护理措施
日期
效果评价
2016.
11/28
头痛，患者NRS评分5分
与血液刺激有关
疼痛减轻，可耐受NRS评分3分
1、绝对卧床休息，头部抬高15?30,促进静脉回流降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。
2、保持病房安静，空气流通，减少探视。控制血压在180∕105mmHg以内可观察而不用药，＞180/105mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药。
3、保持呼吸道通畅，持续吸氧3升/分。
4、严密观察患者的生命体征变化及瞳孔，意识的变化。
5、指导家属给予关怀与鼓励，安慰患者的情绪，并同时给予心理疏导。
2016
12/10
患者能忍受疼痛
2016.
清理呼吸道无
听诊患者呼吸
能及时清除呼吸道
1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、
2016
患者能积极配
11/28
效
音重，有痰液瘀滞
分泌物
遵医嘱正确使用化痰药物；3、协助患者叩背排痰;4、痰液粘液粘稠不易咳出者，可配合雾化吸入必要时吸痰；5、保持吸氧时持续的湿化，防止痰液干燥。
12/10
合并能正确咳嗽、排出痰液
2016.
11/28
营养失调低于机体需要量
与食欲不振等有关
患者体重未见减轻
1、术后根据医嘱合理安排输液，保证24小时液体补足量；2、为患者提供清淡易消化营养丰富的饮食。
2016
12/10
患者体重未见明显减轻
2016.
11/28
管道滑脱风险
病人及家属不了解管道的重要性及防范措施
未发生管道滑脱
1、妥善固定各种管道；2、悬挂醒目标示；3、向患者及家属讲解留置各种管道的目的和重要性，并告知和指导保护管道的方法，防止意外拉出管道；引流管长度适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定放开；4、定时巡视病人并严格交接班。
2016
12/10
未发生管道滑脱
2016.
11/28
皮肤完整性受损
与切口疼痛不敢活动有关
患者皮肤完好
1、术后6小时指导患者可以翻身，活动四肢；2、做好晨晚间护理，保持床单位清洁无屑；3、皮肤清洁干燥；4、卧床期间勤翻身勤按摩受压部位皮肤。
2016
12/10
患者皮肤完整
2016.
11/28
焦虑
与缺乏疾病知识及担心预后有关
患者焦虑减轻，针对焦虑能采取积极有效的方法
1、对患者的焦虑表示理解，鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者诉说焦虑的原因
2、耐心向患者解释疾病的过程，治疗及预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
3、指导患者转移注意力，如缓慢深呼吸，听音乐等O
4、尽量避免患者与危重病人接触。
5、家庭成员参与共同努力缓解患者的焦虑。
对患者的进步给予肯定与支持。
2016
12/10
患者能叙述自己焦虑的心理感受并采取积极有效的措施
2016.
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潜在并发症：脑水肿，癫痫
与手术创伤有关
患者病情稳定，未再出血
1遵医嘱及时应用降颅压及抗癫痫药物。2密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师
3避免用力大便，必要时应用缓泻剂。
2016
12/10
患者未再次发生脑出血。
2016.
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潜在并发症：感染
与手术创伤、带有深静脉置管、留置尿管、长期卧床有关
患者在住院期间未发生感染
1、鼓励病人咳嗽排痰；严格无菌操作；2、保持切口敷料的清洁干燥，发现渗液、渗血时及时更换辅料；3、严格执行探视制度，避免交叉感染。4、严格执行消毒隔离制度；5、合理应用抗生素；
2016
12/10
患者切口敷料清洁干燥，切口恢复良好，未发生感染。
2016.
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潜在并发症：便秘
与长期卧床有关
患者住院期间未发生便秘
1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便2、用手在脐周顺时针按摩,每晚1-2次,每次15-30分钟。3、必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。
2016
12/10
患者住院期间未再发生便秘
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