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3.2抗真菌治疗的进展

抗真菌治疗的进展

真菌病尤其是浅部真菌病是最常见的皮肤病病种之一，据统计其发病率约占全部皮肤病的1/4左右。尤其是近年来随着医学科学的迅速发展，在临床上广泛地使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，加上器官移植工作的大力开展、烧伤抢救、放射治疗的广泛进行、生活的改善使糖尿病病人激增，近20余年来艾滋病肆疟全球等因素，更使真菌病，特别是条件致病菌引起的深部真菌病的发病率明显地增高，据不完全统计，近10余年来，深部真菌病的发病率增高3～5倍，如在血液病患者及中性粒细胞减少的癌症患者，严重的真菌感染患病率显著增加，深部真菌感染的病死率已超过90%。这一切都促使人们积极地去寻找各种新的高效真菌药。一、历史回顾

应当说，抗真菌药物发展到现在是经历了一段漫长的道路的。在上世纪50年代初，抗真菌药仅有水杨酸、乳酸、龙胆紫和碘酊等几种外用药，可供内服的仅有碘化钾一种。50年代后才逐渐有了供全身应用的抗真菌药，1958年灰黄霉素这一治疗浅部真菌病的药物(但对花斑癣无效)应用于临床的前后抗真菌药物才有了较大的发展(但其发展仍远慢于抗生素的发

展),先是多烯类抗真菌药[制霉菌素(1949)、曲古霉素(1952)、二性霉素B(1956)等],但它们的抗真菌谱较窄，有的副作用较大，有的仅能供外用，以后(1967年)又有了咪唑类抗真菌药的问世，其抗真菌谱有所扩大，但仍以外用为主。直到70年代后期新的唑类药物酮康唑的问世才

开辟了真菌病的治疗的新纪元，它不但抗真菌谱广，且既能外用又能内服，但因不良反应(对肝脏毒性)问题已成外用为主。80年代后抗真菌药物的发展较快，80年代初先是广谱、高效和安全性高的三唑类药物问世，80年代中期广谱的杀真菌药丙烯胺类药物推出，90年代吗啉类抗真菌药又出现，故现抗真菌药种类已比较多，其分类和品种可见附表1:

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二、目前治疗情况

在过去的20多年来真菌感染的药物治疗在范围和疗效方面均已有了许多的变化。目前的治疗问题主要集中于系统感染方面，因为在治疗这些感染时有严重的难以解决的问题。但对于浅表真菌病(包括甲真菌病)也仍需要寻求更好的方法去治疗。

(一)浅表真菌病：对大多数浅表真菌感染主要是用外用治疗，应集中改善顺从性，减少治疗时间等。在口服方面：

(1)灰黄霉素已基本上为特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑所代替，目前这些新药是高效的，但仍有改良的余地，如用伊曲康唑和特比萘芬治疗体癣和干燥型足癣的临床和真菌治愈率约80~90%,在这三种新药的应用也发生了很大的变化，对浅表真菌病的治疗方法已改变为强调较短程的每日疗法(特比萘芬),一周的间歇疗法(伊曲康唑)或每周一次给药(氟康唑),但对头癣灰黄霉素仍为许多国家中主要可获得的治疗药物，疗程约6周，伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑对头癣也有效，但迄今仅少数国家赞同用这些药物，近有报道特比萘芬4周疗法，体重10~20kg,62.5mg/d;体重20~40kg,125mg/d;体重gt;40kg,250mg/d;治疗头癣取得良效，

不良反应轻，常见为恶心或上腹痛；伊曲康唑冲击疗法治疗头癣有效，剂量为5mg/kg/d,每次冲击持续1周，冲击后间隙1周，共1～3个冲击疗程，冲击次数取决于疾病程度和累及的范围。对甲真菌病的治疗仍有失败，原因有顺从性差、药物吸收不佳，免疫抑制、耐药性、指(趾)甲生长过慢及真菌菌丝积聚在甲板下(皮肤癣菌肿)使治疗相对顽固等。(见附表2)

附表2:浅部真菌病的口服药治疗

(2)外用治疗的主要变化是减少疗程长度，从1月→1天(如特比萘芬治疗足癣)是可能的，Evans等的多中心、双盲、随机的研究用1%特比萘芬霜治疗65例足癣，经4周后观察，发现经1天治疗者真菌治愈率为78%,临床显效率为61%,与3、5、7天治疗组无明显统计学的差别，且复发少。14例体股癣结果与足癣相似，说明1%特比萘芬霜对皮肤真菌感染的强大疗效和短疗程。

(3)酮康唑由于肝毒性已主要用于外用(香波、霜剂),但因其对糠秕孢子菌有良好疗效故仍可用每周间歇疗法口服治疗花斑癣(每周口服0.4,分2次服，共服2~3周)

(二)深部真菌病

(1)变化集中于对不同感染的临床状况选择相应的抗真菌药物，而不是完全依赖具有广谱活性的药物，这使得对各种真菌病有了较好的选择。如二性霉素B(AMB)虽抗真菌谱广，可供静注和可用于急性病人的危急期，但有明显的肾、造血系统的毒性和即刻不良反应，而氟康唑可用于许多系统性真菌病，如念珠菌血症、隐球菌病和HIV阳性病人的长期抑制治

疗；伊曲康唑可治疗一些地方性真菌病，如组织孢浆菌病、曲菌病以及对系统感染的预防性治