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肺曲霉菌病的发病情况及诊治现状

【关键词】肺曲霉菌病；曲霉菌；咯血

曲霉菌(aspergillas.Asp)又称弗状菌。属于子囊菌纲真正子囊菌亚纲。是美国第3位需要住院的系统性真菌感染。在肾移植受者其发生率为2%,而死亡率高达70%。致人类疾病菌种包括烟曲菌、黄曲菌、土曲菌、黑曲菌等。1965年Rapes等将曲菌属分成18个群132个种和18个变种。人类曲菌病95%以上由烟曲菌引起的。Asp为条件致病菌，引起气道免疫变应性反应，表现为变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)。肺组织是曲霉菌感染的好发器官。肺曲霉菌病是临床上较为少见的一种肺部感染性疾病。当前随着抗生素、激素、抗癌药物的广泛应用和诊断技术的不断提高，肺曲霉菌病的发病率呈增高趋势[1]。从流行病学观点来看，仍是最流行的一种感染。目前，在临床上由于种种原因导致对本病认识不够，以致误诊、漏诊时有发生。本文就肺曲霉菌病与临床相关的几个问题，综述近几年的文献现状和进展，以期待引起临床同仁们的关注。

1发病率和发病情况

目前，肺曲霉菌病的发病率缺乏准确数据报道。英国一份报告称46例门诊哮喘病人中11%符合ABPA诊断标准，美国报道42例激素依赖性哮喘中有7%具备ABPA的六条主要诊断标准。我国从1949～1988

年底陆续报告的呼吸道曲霉菌感染约300多例，然而1972年以前的总数仅47例。国外有文献报道本病的发生女性略高于男性(1.3:1),诊断时的平均年龄45±13岁，56%患者10岁前有哮喘病史。但国内学者包伟等报道[2]21例病例中发病率女19%、男81%、年龄21～60岁，崔健等报道[3]25例病例中发病率女36%、男64%、年龄20～64岁，卓宋明等报道[1]16例病例中发病率女31.2%、男68.8%、年龄25～60岁。本病多发生于青壮年男性。Mccarthy等报道ABPA占肺嗜酸性细胞增多症80%、占伴有哮喘的肺嗜酸性细胞增多症的9%。近年来，由于艾滋病(AIDS)发病率的上升，肺曲霉菌病的发病率有明显增加趋势[4]。曲菌球的发病率目前还不太清楚。英国曾有学者复习60000份胸片符合本病诊断者占0.01%,Varkey等报道为0.017%,大体相近。侵入性肺曲霉菌病(IPA)偶尔可以发生于免疫防疫机制健全的患者，但几乎总是继发于免疫受损和骨髓移植的患者。在急性白血病患者本病发生率是淋巴瘤和实体器官移植受者的20倍。

2发病背景

肺曲霉菌病很少为原发病。绝大多数都是继发于一些慢性肺部疾病和全身性疾病，如肺结核、肺癌、支气管哮喘、支气扩张等。(1)长期使用免疫抑制剂的患者：如器官移植、慢性肾脏疾病以及胶原性疾病等患者，这类患者免疫力受到抑制，易并发此类疾病。(2)重症感染、艾滋病以及长期慢性消耗性疾病患者均为易感人群：重症感染由

于使用大剂量超广谱抗生素，或多种抗生素联合应用，均易继发肺曲霉菌感染。也有一些是由于血运供应不好的坏死肺组织的细菌繁殖而导致的[5]。慢性消耗性疾病临床上以肺结核，特别是空洞型肺结核是最常见的基础疾病[6](因肺结核患者长期使用利福平、氨基糖甙类、或不规则抗痨、滥用激素等均有利于曲霉菌的生长)。而空洞内坏死组织的出血、损伤提供曲霉菌更有利的生长环境[7]。肺结核的净化空洞约有25%～30%可由曲霉菌继发入侵形成菌球。支亚丽报道11例肺曲霉菌病中，7例有哮喘病史。MarcA报道[8]几乎所有的ABPA均有哮喘。(3)恶性肿瘤和艾滋病患者：卓宋明等报道[1]肺曲霉菌病继发于肺癌占43.8%。据北京协和医院尸检资料，深部霉菌病发病率逐年增加，以曲霉菌病最多，患者使用三种以上抗生素占一半以上。艾滋病(AIDS)是一种免疫缺陷性疾病，易发生多种机会性感染。近年来，AIDS患病率有上升的趋势。有文献报道151例AIDS尸检材料中发现6例肺曲霉菌病，占3.97%。(4)肺曲霉菌病的发生可能存在遗传因素的影响：MarcA报道[8]ABPA的发生有家族倾向。

3临床特征

许多肺曲霉菌病病人是没有症状的[5]。按临床表现肺曲霉菌病分为曲菌球，变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)和侵入性肺曲霉菌病(IPA)三种类型[9]。肺曲菌球患者无明显全身症状，临床表现没有特异性。咯血被认为是本病最普遍的症状，其发病率在50～90%之间。

赵氏报道约占50～85%。包伟等报道[2]21例病例中20例有不同程度的咯血，占95%。支亚丽报道11例病例中8例存在不同程度的咯血或痰中带血，占72%。唐春兰等报道10例病例中有9例咯血，占90%。肺结核空洞内曲菌球发生严重咯血的危险性最大[10]。肺曲霉菌病发生咯血的机制目前不明确，国