急性胆囊炎与胆管炎疾病详解.docxVIP

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疾病名：急性胆囊炎与胆管炎

英文名：acutecholecystitisandcholangitis缩写：

别名：

疾病代码：ICD：K81

概述：急性胆囊炎与胆管炎(acutecholecystitisandcholangitis)是因为胆汁滞留与细菌感染引起胆囊与胆管的炎症性疾病。

流行病学：本症在小儿比较少见，偶有伴发胆石症者(小儿更罕见)。北京儿童医院25年间收治66例中，仅1例13岁女孩患急性化脓性胆总管炎伴发结石，本组病例男性49例，女性17例。

近年由于诊断技术的不断进步，临床病例逐渐略有增多。

病因：急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成，常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌多经血液也可经淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管，引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主，约占70%。其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等，亦可为混合性感染。

发病机制：胆囊为一盲袋，胆囊动脉为一终末动脉。急性期时，在胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的分泌增加，吸收功能降低，胆囊内压逐渐增高，可压迫胆囊壁的淋巴和血管，使淋巴血运回流障碍，小动脉可因炎症而闭塞，进而引起局灶性缺血性病变，胆囊黏膜可出现糜烂、溃疡和坏死，重者可引起胆囊壁的大片坏死。

急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时，黏膜充血，水肿，继而波及胆囊或胆管壁各层，管壁增厚，表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例，囊壁有化脓灶，形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小，病变演进越急剧，由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛，胆囊或胆总管膨胀，可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时，患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。

根据病理改变的程度，可分为4型：

1.急性单纯性胆囊炎多见于急性炎症的早期，胆囊内压增高，胆囊黏膜层炎症水肿，囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，小儿“胆囊积水”即属此型。

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2.急性化脓性胆囊炎炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展，胆囊壁的全层增厚，血管扩张，渗出增加，浆膜可被脓性渗出物覆盖；胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

3.急性坏疽性胆囊炎胆囊内压继续升高，囊壁水肿加重，可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等，致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。

而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水，胆汁的色素被吸收后，变为白胆汁，钙的分泌增加，可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人，这种情况的病例有50%发展为胆囊癌。

临床表现：发病常较急骤，多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热、寒战为主要症状，偶有黄疸。上腹疼痛呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻，时间短暂。

体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃,右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为初起症状，经治疗后方出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。

末梢血象白细胞数增高，并以中性白细胞数增多为主，核左移及有中毒颗粒。并发症：高热可引起惊厥，可出现谵妄、昏迷等；可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎；此时，患儿可出现中毒性休克；少数可发生胆囊癌。

实验室检查：

1.血象检查急性期，末梢血白细胞计数增至12×109/L以上，中性粒细胞增高并核左移及有中毒颗粒。当炎症严重或出现腹膜炎时，白细胞可高达20×109/L以上，甚至出现中毒性颗粒。炎症急剧、病情恶化，而白细胞计数不增高，提示机体反应能力低下。

2.血生化检查检查肝功能多属正常。临床出现黄疸时，则血清直接胆红素增高，部分病儿血清碱性磷酸酶增高。

3.腹腔穿刺有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆

汁性腹膜炎。

其他辅助检查：

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1.B超B超可查明胆囊肿大的程度、胆管的口径及有无结石，应列为首选

的检查法。

2.放射性核素扫描99m锝放射性核素扫描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠，

准确率达92%。

3.逆行性胰胆管造影对原因不明反复发作的胆绞痛，应考虑有无胰胆管合流异常，可做逆行性胰胆管造影。

诊断：小儿有右上腹部持续性痛、压痛、肌紧张、能触及肿大的胆囊底，或伴有高热、黄疸时，诊断多无困难。但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现，且发病率低，婴幼儿不能确切表达自觉症状，常影响及时确诊。B型超声及术前胆道造影有助于诊断。以中毒