病历书写规范(4).pptVIP

四.知情选择书和授权书:知情选择书:患者入院后即应须签署知情选择书，即患者住院治疗期间，对于应告知患方诊疗的情况，患者应根据其慎重考虑后，选择告知自己或采用授权方式告知被授权人，并在知情选择书上由患者签名。授权书:如患者选择以授权方式告知被授权人，则须签署授权书。凡手术病人，除未成年、精神病人、昏迷者等以外均应写授权书。*五.诊疗知情同意记录对非手术病人自入院当天后72小时内,经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话,记录内容包括患者入院后主要病情,重要的体格检查结果,辅助检查结果,诊断,已采取的医疗措施,进一步的诊疗措施,医疗风险,并发症、预后及防范措施,患者本人或家属应注意的事项,患者签名,医师签名,谈话日期等。*由于诊断未明,手术方案未定,基础疾病未控制等原因使病人入院后手术准备时间超过5天,须行知情谈话。在实际工作中发生下列情况,如医生对患者的诊断、治疗方案有修改,患者病情发生突然变化,特殊用药,严重的药物反应时,可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。*诊疗知情谈话内容:患者病情:包括入院时至告知时症状、体征，辅助检查结果，尤其是阳性结果，诊断及治疗措施，医疗中存在的风险和并发症，疾病本身的并发症以及防范措施。*六.疑难、危重病例讨论记录疑难病历讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师,主持、召集有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。*七.抢救记录抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。*术前主刀医师查房:除急诊手术、术前准备门诊完成且由主刀医师接诊、入院24小时内手术的不要求之外，其他病人均需有术前主刀医师查房记录。*八.术前小结术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。其内容应与手术知情同意书分开写。**史前史*出院记录出院记录出院记录*内窥镜内窥镜内窥镜病历书写规范海盐县病历质控分中心*医院住院病历病区床号住院号*入院记录姓名:性别:出生日期:出生地:职业:民族:婚姻:联系地址:入院日期:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:婚育史:家族史体格检查:辅助检查:初步诊断:医师签名年月日入院记录的书写要求主诉主要症状（或体征）及持续的时间。记录应简明扼要,一般不超过20字。（原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉,若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列。）*住院志现病史对疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录。应当按时间顺序写。现病史内容包括下列几个方面:⑴发病情况:发病时间、地点、起病缓急，病因及诱因等。⑵主要症状特点及其演变情况:要准确并具体描述每一个症状的发生、发展及其变化。*⑶伴随症状:发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。⑷发病后诊治经过:发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。⑸有鉴别意义的阴性症状及体征。⑹一般情况:精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。⑺与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需治疗的其他疾病等