病史采集和体格检查.pptVIP

岳阳市一人民医院心血管内科潘港病史采集及体格检验

病史采集和体格检查第1页

内容(Contents)普通项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提要病历内容统计格式病史采集和体格检查第2页

普通项目(Generaldata)姓名性别年纪婚姻民族职业通讯地址病史叙述者及可靠程度入院日期统计日期病史采集和体格检查第3页

主诉(Chiefcomplaint)病人感受最显著症状就诊主要原因包含病人感觉最痛苦一个或数个主要症状(体征)及连续时间病史采集和体格检查第4页

主诉形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋连续时间统计要求:言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病主要问题普通主要症状不超出3~5条，总字数不超出20字病史采集和体格检查第5页

Samples发烧、咽痛2天寒战、发烧、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时病史采集和体格检查第6页

Samples主诉包含几个发生时间不一样症状，按发生先后依次叙述，如:活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部重复疼痛4年余，大量呕血1小时病史采集和体格检查第7页

注意问题主诉要有一定意向性主诉普通不能使用诊疗用语如:糖尿病1年心脏病2年病史采集和体格检查第8页

现病史（Presentillness）1.起病情况与患病时间及诱因；2.主要症状特点；3.病情演变与发展；4.伴随症状；????????5诊治经过；?????6.病程中普通情况病史采集和体格检查第9页

现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因病史采集和体格检查第10页

普通描述方法:患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史内容病史采集和体格检查第11页

主要症状特征出现部位、性质、程度及连续时间部位:上腹部、右下腹性质:钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度:轻度、重度、能否忍受时间:短暂、阵发或连续现病史内容病史采集和体格检查第12页

主要症状特征症状出现、减轻或加重时间及与生理功效关系肺结核多在午后发烧夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭表现十二指肠溃疡常在餐前痛,进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎腹痛可于排便后缓解现病史内容病史采集和体格检查第13页

病情发展与演变逐步加重还是逐步好转,有没有促成原因有没有新症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容病史采集和体格检查第14页

诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检验？结果怎样？曾用过什么药？剂量？疗效怎样？现病史内容病史采集和体格检查第15页

诊治经过重点了解对治疗有主要意义或安全性小用药情况*糖尿病病人用降糖药情况*心衰病人服用毛地黄情况*哮喘病人使用茶碱情况*结核病人服用抗痨药情况*感染病人使用抗生素情况病史采集和体格检查第16页

普通情况患病后全身表现:饮食情况大、小便情况睡眠情况精神情况体力情况体重增减情况病史采集和体格检查第17页

注意问题现病史与主诉时间一致、紧紧围绕主诉展开病史短要尽可能详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有判别意义阴性症状咳嗽、咳痰,但无咯血上腹部疼痛,不向其它部位放散病史采集和体格检查第18页

既往史（过去史）Pasthistory

既往健康情况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史病史采集和体格检查第19页

既往所患疾病及治疗情况重点:与现在疾病相关疾病，如疑有肝硬化应重点了解有没有黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病:如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）Pasthistory

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系统复习:按各系统疾病关键点有次序补充问询手术外伤史应统计手术或外伤名称、日期及有没有后遗症或记为:无手术、外伤史既往史（过去史）Pasthistory

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Howtodoit？自我介绍,相互认识首先问询就诊原因尽可能给病人机会以自己方式述说倾听病人陈说对病人症状做出准确判断从病人叙述中形成诊疗假说提出适当问题,缩小诊疗范围综合归纳出病史病史采集和体格检查第22页

注意事项(Tentions)防止暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人文化层次防止使用不通俗医学术语，以免误解注意学习方言俗语统计时用医学术语为病人必威体育官网网址危重病,抢救现场:简单讯问主症，马上重点查体，快速抢救，病情缓解后补充病史采集和体格检查第23页

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