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2024年基层卫生院

家庭医生签约团队组建方案

为做好我镇基本公共卫生服务工作，提高医疗业务水

平，更好的守护群众生命健康，做到“公共卫生时时处处，

保障健康惠及千家万户”实现人人都有家庭医生的目标，我

院特制定家庭医生签约方案，根据上级文件要求，参考签约

指南资料，结合我院实际情况，组建成立家庭医生签约团队。

一、团队组建方式

根据我院医务人员数量和能力，结合实际情况，确定家

庭医生团队组建方式如下：

采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫

生医师）组成的“1+3＋N”的模式。“N”为其他跨团队

服务的支持人员。具体包括：

（1）二级以上医院医师，专科医师，退休返聘、临聘

专家，医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

（2）具有资质的药师、健康管理师。

（3）非卫生技术人员（计生卫生专干、居委会人员、志愿

者等）。

二、团队数量

1、根据我镇居民和重点人群数量，现组建X个家庭医

生签约团队，每个团队人员分工明确，团队的责任区域进行

划分。责任区域的划分依据人口数量及村庄位置综合考虑。

2、原则上每个家庭医生服务团队负责600户，不超过

800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200

户，人数在600人左右。

三、团队成员遴选标准

1.团队长

由家庭医生或年资较高的社区护士担任

2.家庭医生

本院注册的全科医师、执业（助理）医师等

3.护士

经执业注册取得护士执业证书，具备医疗机构临床工作

经验。

4.公共卫生医师

实际从事公共卫生工作人员承担。

5.其他技术人员

（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。

（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并

热爱基层卫生工作。

四、团队成员遴选方式

根据岗位性质及人员专业，优先选择业务能力强、有一

定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务

工作。

五、团队层级架构

根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理

为原则和目标，将我院家庭医生团队分为一级、二级和三级

团队。

一级团队是由家庭医生、社区护士、公卫人员组成的核

心团队。

二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业

（助理）医师组成的横向专全结合团队。

三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专

科医生组成的纵向专全结合团队。

六、团队人员职责

家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧

密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员

职责分工参照如下：

（一）团队长

1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的

管理及运行。

2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。

5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。

7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

（二）家庭医生

1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情

况，制定个性化健康管理方案。

2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，

优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。

3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊

间随访和健康管理。

4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。

5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。

6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务

效果评估。

7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。

（三）护士

1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情

况，协助家庭医生建立更新维护居民健康