9.3.4结核性脑膜炎儿科学人卫版第10版教材PPT课件下载龙殿法第十版.pptx

龙殿法副主任医师;结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis),是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿,自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来,本病的发病率较过去明显降低,预后有很大改进,但若诊断不及时和治疗不当,病死率及后遗症的发生率仍较高,故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。;【发病机制】

结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分,通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结核性脑膜炎亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃,结核分枝杆菌进人蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。;【病理】

1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出,并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎症渗出物积聚,因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等,使炎症渗出物易在脑底各池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死。

2.脑神经损害浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘,包围挤压脑神经引起脑神经损害,常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。;【病理】

3.脑部血管病变在早期主要为急性动脉炎,病程较长者,增生性结核病变较明显,可见栓塞性动脉内膜炎,严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。

4.脑实质病变炎症可蔓延至脑实质,或脑实质原已有结核病变,可致结核性脑膜脑炎。少数患者脑实质内有结核瘤。;【临床表现】

典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现,病程大致可分为3期。

1.早期(前驱期)约1~2周,主要症状为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多轻微或非持续性;婴儿则表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡,或发育迟滞等。;【临床表现】

典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现,病程大致可分为3期。

1.早期(前驱期)约1~2周,主要症状为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、烦???、易怒等。可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多轻微或非持续性;婴儿则表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡,或发育迟滞等。;2.中期(脑膜刺激期)约1~2周,因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍,最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征,如定向、运动和/或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结结节。3.晚期(昏迷期)约1~3周,以上症状逐渐加重,由意识蒙眬,半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦,呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝,致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。;2.中期(脑膜刺激期)约1~2周,因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍,最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征,如定向、运动和/或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结结节。3.晚期(昏迷期)约1~3周,以上症状逐渐加重,由意识蒙眬,半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦,呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝,致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。;【诊断】

早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性,综合资料全面分析,最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。

1.病史①结核接触史:大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史,特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史,对小婴儿的诊断尤有意义:②)卡介苗接种史:绝大多数患儿未接种过卡介苗:③既往结核病史:尤其是1年内发现结核病又未经治疗者,对诊断有帮助;④)近期急性传染病史:如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

2.临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时,即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。;3.脑脊液检查对本病的诊断极为重要常规检查:脑脊液压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样,蛛网膜下腔阻塞时,可呈黄色,静置12~24h后,脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成,取之涂片进行抗酸染色,结核分枝杆菌检出率较高白细胞数多为(50~500)x10,分类以淋巴细胞为主,但急性进展期,脑膜新病灶或结核瘤