(完整)康复科病历书写课件.pptxVIP

康复医学科病历书写;8/11/2021;重要性;档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；

管理：便于考核、评价；

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;康复科与临床专科病历要求比较;脊髓损伤--病历书写规范与要求

功能障碍的内容、性质及程度；

营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；

病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；

档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；

言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；

3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；

脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；

认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；

康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致；

功能障碍1（X侧偏瘫）

脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；

入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；

档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；

每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；

专科检查与一般体格检查内容无需重复。;入院记录;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。;8/11/2021;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;8/11/2021;

病因病理诊断1脑梗死（左基底节区恢复期）

主要功能障碍右侧肢体偏瘫

次要功能障碍混合性失语

主要并发症2高血压病（3级极高危）

主要合并症

主管医师签名：

上级医师签名：

科主任签名：;

康复科各亚专业病历书写规范

;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;

运动功能：

步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；

平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；

综合运动能力：Brunnstrom分级；

被动关节活动范围（PROM）

肌张力（改良Ashworth）

肌力（MMT）

感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）

腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；

ADL能力评定（Barthel指数）；

;

实验室及器械检查;

入院诊断;8/11/2021;8/11/2021;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗；

与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。;