休克诊疗指南与规范.pdf

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休克：诊断与治疗指南

休克是患者发病和死亡的重要原因

典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出

现典型临床体征时也不能排除休克的诊断

您应该在重症监护的条件下治疗休克患者

休克是什么为什么它很重要

休克是由各种原因引起的临床状态，是组织血流灌注不足的结果，血

流灌注不足导致供氧不足，不能满足代谢的需求。这种失衡状态导

致组织缺氧和乳酸性酸中毒，如果没有立即得到纠正，会导致进行性

的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。

休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用

组织氧合度的全身性测定指标

为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理。一名

患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。动脉氧含量

取决于：

动脉血氧饱和度

血红蛋白浓度

血浆中溶解的氧气含量。

正常情况下，只有20-30%的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。

其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的

氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧

饱和度）。

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一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降

继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧

量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。

但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60%。因此如果运氧量低

于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(65%)，或者中心静

脉氧饱和度(70%)下降，甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高。

分类

休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生

变化有关：

循环血量

心率、节律和收缩力

动脉张力，调节动脉血压和组织灌注

静脉容量血管的张力，调节回流至心脏的血量和心室的前负荷。

根据病因，休克可以分为三类：

1.低血容量性休克

低血容量是休克最常见的病因。因为下列因素导致循环血量不足：

失血（外伤或者胃肠道出血）

体液损失（腹泻或者烧伤）

第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。

低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最

终导致心输出量和运氧量减少。

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内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管，增加静脉回流，患者可以通过增

加内源性儿茶酚胺的浓度，代偿高达25%的循环血量减少。代偿期

患者可能出现外周血管收缩和心输出量下降的体征，伴四肢冰冷，皮

肤湿冷和瘀斑，心动过速，毛细血管再充盈时间延长。

2.心源性休克

心源性休克指的是由于心肌泵功能障碍，导致组织灌注不足的状态。

如果出现下列表现，通常您可以诊断为心源性休克

收缩压90mmHg或者平均动脉压(MAP)65mmHg持续1小时

以上，补液治疗无效

心脏指数2.2l/min/m2

舒张末期充盈压升高（肺动脉闭塞压18mmHg），肺水肿。

首次评估时没有肺充血和低血压的症状也不能排除心源性休克的诊

断。

心源性休克有多种不同的原因。可以分成四类（表1）。

表1：心源性休克的原因

分类原因

心肌疾病

心肌梗塞或者缺血

心肌病

心肌炎

心律失常

室性比室上性失律失常更常见

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瓣膜疾病

急性主动脉瓣返流

严重主动脉狭窄

乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流

室间隔缺损

阻塞

肺栓塞

张力性气胸

缩窄性心包炎

心包填塞

心源性休克最常见的原因急性心肌梗塞。

5-15%的ST段抬高型心肌梗塞

2.5%的非ST段抬高型心肌梗塞。

因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患

者更高(75%vs.56%)，但是急诊血管重建术的疗效接近。

虽然心源性休克的首次报告见于累及左室40%以上的大面积心肌

梗塞和更加严重的冠状动脉疾病患者，但是心源性休克也见于非ST

抬高的急性