人身保险伤残评定标准及应用概述课件.pptVIP

人身保险伤残评定标准及应用概述总公司意健险部二零一三年十二月二十三日

目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用

制定背景-原有标准的特点一、条目分布ü神经系统的条目和精神功能3条；眼耳和有关的机构和功能6条；消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1条；发音和语言的结构和功能1条；神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条。ü心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。二、条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍ü失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。三、条目界定值得商榷ü中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。ü鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。3Sinosig-PC2013-11

制定背景-市场需求的阶段性产物一、条目的设置和给付比例不被社会广泛接受ü七级34项中规定赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，被保险人广泛认为过于严格，一般损伤达不到，条目太少，列举之外的损伤不能得到赔偿。二、广大消费者需要更好的意外伤害保障。ü社保缺乏非工伤保障，此外自由职业者无工伤保障，意外伤害保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口，意外伤害被广大销售者预期更加广泛和充分的保障。三、不同赔偿标准之前不具备使用认可性ü与意外伤害相比，比如GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》等广泛被社会使用和认可的标准存在较大差异。四、理赔纠纷众多，标准的科学性、公正性受到质疑ü工伤事故、交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿，与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷众多，七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。4Sinosig-PC2013-11

制定背景-参与机构和主要参考资料一、参与机构ü中国保监会、中国保险行业协会、中再及产寿养各大保险主体医疗专家、核保和精算专家、中国法医学会、中华医学会、中国医师协会、最高人民法院等；二、主要参考资料üGB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》；üGB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》；üGB/T26341-2010《残疾人残疾分类和分级》；ü《人体轻微伤的鉴定》（公安部）ü《人体重伤鉴定标准》（司法部等）ü《欧盟残疾评定量表》ü台湾新版《残疾程度与保险金给付表》等5Sinosig-PC2013-11

主要内容-八大类别一、八类伤残的内容按照不同伤残的部位，将伤残区分为八个类别：ü神经系统的结构和精神功能、眼，耳和有关的结构和功能、发声和言语的结构和功能、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能、泌尿和生殖系统有关的结构和功能、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能、皮肤和有关的结构和功能ü在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。二、按照伤残部位分类的原因和有利ü原因：按照国际ICF伤病归类编码分类原则ü有利：按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级。容易理解、掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系。归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章节中找到对应的损伤的伤残等级。6Sinosig-PC2013-11

主要内容-八大类别三、伤残等级划分依据按照生理功能障碍和结构异常来进行划分。三、标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原则ü本标准涉及条目281条。所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明。未列明的伤残条目，原则上不适用类比的方法。四、伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种五、伤残分级ü本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。7Sinosig-PC2013-11

主要内容-八大类别六、伤残评定原则ü确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉