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《慢性心功能不全护理》

一、疾病概述

慢性心功能不全，又称慢性心力衰竭，是由于各种心脏疾病导致心脏结构和功能异常，引起心脏泵血功能下降，不能满足机体代谢需求的一组综合征。它是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因之一。慢性心功能不全严重影响患者的生活质量和寿命，给家庭和社会带来沉重的负担。

二、病因及发病机制

1.病因

原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。

心脏负荷过重：

压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

容量负荷（前负荷）过重：如心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。

诱因：

感染：特别是呼吸道感染，是最常见、最重要的诱因。

心律失常：如心房颤动等快速心律失常以及严重的缓慢性心律失常。

血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快过多等。

过度体力劳累或情绪激动。

治疗不当：如不恰当停用降压药或利尿药等。

原有心脏病变加重或并发其他疾病。

2.发病机制

心肌损害和心室重构：各种病因引起心肌损害，导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌间质纤维化，心室重构，使心脏的舒缩功能下降。

神经内分泌激活：慢性心功能不全时，机体启动神经内分泌系统的代偿机制，交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，导致心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、水钠潴留等，但长期激活可加重心肌损害和心室重构。

体液因子改变：心功能不全时，一些体液因子如利钠肽、内皮素、细胞因子等发生变化，参与心功能不全的发生和发展。

三、临床表现

1.左心功能不全

症状：

呼吸困难：是左心功能不全最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，随着病情加重，呼吸困难可在轻微活动甚至休息时出现。夜间阵发性呼吸困难是患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。端坐呼吸是患者为了减轻呼吸困难而被迫采取的坐位或半卧位。

咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻。白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性肺水肿时可出现大量粉红色泡沫痰。

乏力、疲倦、头晕、心慌：由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。

少尿及肾功能损害症状：严重的左心功能不全可导致肾血流量减少，出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高，并有肾功能不全的相应症状。

体征：

肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现。随着病情加重，啰音可从局限于肺底部直至全肺。

心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律。

2.右心功能不全

症状：

消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

劳力性呼吸困难：继发于左心功能不全的右心功能不全呼吸困难也已存在。单纯右心功能不全为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。

体征：

水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿。重者可延及全身，可伴有胸腔积液、腹水。

颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心功能不全的主要体征，肝颈静脉反流征阳性更具特征性。

肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，持续慢性右心功能不全可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

心脏体征：除原有心脏病体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

四、治疗要点

1.病因治疗

治疗基本病因：如控制高血压、改善冠心病心肌缺血、治疗瓣膜病等。

消除诱因：如控制感染、治疗心律失常、纠正贫血、避免过度劳累和情绪激动等。

2.一般治疗

休息：根据心功能不全的程度适当休息，限制体力活动，以减轻心脏负担。

控制钠盐摄入：减少水钠潴留，减轻心脏负荷。一般来说，轻度心功能不全患者每日摄入钠盐量应控制在5g以下，中度心功能不全患者应控制在2.5g以下，重度心功能不全患者应控制在1g以下。

3.药物治疗

利尿剂：通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，缓解淤血症状。常用的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可抑制RAAS，改善心室重构，降低死亡率。

β受体阻滞剂：可抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。

正性肌力药物：

洋地黄类药物：增强心肌收缩力，减慢心率，改善心功能。但使用时应注意中毒反应。

非洋地黄类正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，短期应用可改善症状。

扩血管药物：减轻心脏前后负荷，改善心功能。

五、实验室检查结果

1.利钠肽：包括B型利钠肽（BNP）和N末端B