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医疗文书书写管理制度

第一章总则

第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写

第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核

第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档

第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用

第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、必威体育官网网址。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。

第六章法律责任

第二十条违反本制度的，由医疗机构负责人依法予以处理，并承担相应的法律责任。

第二十一条医疗文书书写、审核、归档、保管和使用工作中出现问题的，医疗机构应当及时报告所在地卫生行政部门，并接受其监督和指导。

第七章附则

第二十二条本制度自发布之日起施行。

第二十三条本制度解释权归医疗机构负责人。