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北京市医疗美容项目分级管理
审核表
医疗机构名称（章）：
填报日期：年月日
北京市卫生局制
说明
1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。
2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意
见，并加盖单位公章。
3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。
4、表2、表3可复制。
5、提交的资料使用A4纸。
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表1：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构地址
电话传真邮政编码
医疗机构执业许□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
可证登记号
所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它
医疗机构级别□三级□二级□一级□未定级
□综合医院□综合门诊部□诊所
医疗机构类别□医疗美容医院□医疗美容门诊部□医疗美容诊所
□整形外科医院□整形外科门诊部□整形外科诊所□其他
□医疗美容科□美容外科□美容牙科
科目□美容皮肤科□美容中医科
□整形外科
□麻醉科□麻醉恢复室□检验科
相关科室
□输血科（血库）□放射科□重症监护室
专业技术
姓名性别
法定职称
代表人
学历电话身份证号
专业技术
专科医疗姓名性别
职称
机构业务
负责人学历电话身份证号
专业技术
综合医疗姓名性别
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