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泗阳县中小学生

心理健康档案

学校:

年级班

姓名:

时间:年月日

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学生心理档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他(她)的喜爱程度

喜爱

较

喜爱

无

所谓

不

喜爱

父

母

继父

继母

养父

养母

是否独生子女

居住环境

好（）

一般（）

差（）

家庭气氛

好（）

一般（）

差（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

较

喜欢

一般

不太

喜欢

不

喜欢

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学年度第学期学生心理健康检测

（1）、自我评价

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

（2）、困惑与烦恼

（3）、心理健康检测综合评价

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心理咨询师：

年月日

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学年度第学期学生心理健康检测

（1）、自我评价

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

（2）、困惑与烦恼

（3）、心理健康检测综合评价

心理咨询师：

年月日

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学年度第学期学生心理健康检测

（1）、自我评价

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折:

其它

（2）、困惑与烦恼

（3）、心理健康检测综合评价