护理不良事件精品医学课件.pptVIP

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发生在我们身边的事关于实习生带教:6月28日,患者因左输尿管中段结石入住泌尿科,IVP(静脉尿路造影)检查前灌肠……排鲜血样便,被诊断为直肠粘膜烫伤……7月28日,电子肠镜检查:直肠溃疡、慢性结肠炎,病理报告:直肠增生性息肉及肉芽组织形成……北京天坛医院就打错吊瓶致死事件赔偿50万图为2013年09月01日,事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶,承认错用药物。错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗,其间因窒息变成植物人。在住院期间,护士错将200CC的B型血输给了O型血的贺某,导致老人病情加重,并于三个月后死亡。泰州市姜堰中医院

2013.9.3护士的伤害职业伤害:针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入…………暴力伤害:言语伤害:辱骂肢体伤害:殴打、杀人无理投诉无理取闹……《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条殴打他人的,或者故意伤害他人身体的,处五日以上十日以下拘留,并处二百元以上五百元以下罚款;情节较轻的,处五日以下拘留或者五百元以下罚款。有下列情形之一的,处十日以上十五日以下拘留,并处五百元以上一千元以下罚款:(一)结伙殴打、伤害他人的;(二)殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的;(三)多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。《中华人民共和国刑法》第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀人的,处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑;情节较轻的,处三年以上十年以下有期徒刑。第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的,处三年以上七年以下有期徒刑;情节较轻的,处三年以下有期徒刑。本法另有规定的,依照规定。**常见不良事件分析及防范对策内容简介护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件的处理流程护理工作特点护理法律分析我们有哪些流程风险发生在我们身边的事护士自我保护护理不良事件的防范对策护理不良事件的定义护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。护理不良事件的分级Ⅰ级事件(警告事件)Ⅱ级事件(不良后果事件)Ⅲ级事件(未造成后果事件)Ⅳ级事件(隐患事件)护理不良事件的分级Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理不良事件的分级Ⅱ级事件(不良后果事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。1、打错针、发错药,给患者增加痛苦者。2、发生II度压疮。3、造成II度烫伤。4、静脉注射外渗,面积≧3X3cm2,或化疗药物外渗,造成不良后果者。5.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床,输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。……………..护理不良事件的分级Ⅲ级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理,可完全康复。1标本留取不及时,无正当理由,尚未影像诊断治疗。2打错针,发错药(一般药物),尚未发生任何不良反应,无不良后果。3各种检查前准备未达要求,尚未影响诊断。4静脉注射外渗外漏,但未造成不良后果者。5术前准备不及时,尚未影响诊断。各种管道引流不畅及各种非正常拔管,未造成不良后果者。……….护理不良事件的分级Ⅳ级事件(隐患事件)—还没有发生,发生护理不良事件的风险高,危险系数增加,由于及时发现隐患并排除,未形成事实。上报形式1.电话报告1.1发生不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师)和护士长,配合医师及时采取相应处理措施,最大限度地减少对患者的伤害程度。1.2对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件,护士长立即电话上报医务科、护理部,Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报护理部,并及时在护理单元内通报,以引起每位护理人员的重视。2.网络直报:可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。3.书面报告:发生安全(不良)事件后48小时内,当事人或其他发现人员填写纸质版《护理不良事件报告表》,填写后上报医务科、护理部。护理不良事件处理流程护理投诉伤害事件输液、输血事件跌倒、坠床压疮给药差错管道滑脱常见护理不良事件约束带事件锐器伤烫伤思考:

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