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《医疗器械经营企业许可证》
申请表
企业名称（签章）：
申请人（签章）：
填报日期：年月日
陕西省食品药品监督管理局制
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填报说明
1、本表由申请《医疗器械经营企业许可证》的单位按照要求填
写，报食品药品监督管理部门。
2、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上，用A4纸
复印并按顺序装订。
3、无论声明与否，填报单位（申请人）对表中填写内容及所附
资料真实性、有效性负责，由此引起的法律责任或纠纷由填报单位（申
请人）自行承担。
4、食品药品监督管理部门对申请单位（个人）的申请无论受理
与否，本申请表及其所附资料都不退还申请单位（个人）。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
6、表中的“年限”栏，填写相应的人员从事医疗器械质量管理
工作年限；“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企
业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的
合法仓库地址逐一填写。
7、填写本表格同时报送企业电子申报材料。
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称企业名称
经营地址邮编
仓库地址
法定代表人职务职称学历
企业负责人职务职称学历
质量管理人职称学历年限
质量管理机构职称学历年限
负责人
质量管理员职称学历年限
质量验收员职称学历年限
联系人电话传真
职工总数质量管理人员总数
场所状况经营面积仓储面积
（平方米）
拟申请的
产品范围
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企业从业人员情况表
序号姓名性别职务学历所学专业技术职称备注
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