医学理论课件 氧输送与休克的监测治疗 .pptVIP

氧输送和休克的

监测治疗

北京协和医院ICU谢志毅生存还是死亡O2是个问题任何紧急威胁生命的急诊，都是从维持气道开放开始外界O2－管道－交换－分布－弥散－利用，任何步骤异常均可致病休克被定义为循环系统不能维持组织需要的足够的O2和营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征休克在整体水平的改变氧输送全身氧需求氧债氧输送＝每分心输出量×Hb×SO2休克在组织水平的改变当氧输送受限，细胞内氧分压降低，代偿启动；低于临界值时ATP产量下降这时的细胞功能是受组织血流量供应限制的。即氧供依赖性缺氧，或流量依赖性缺氧疾病进展至严重阶段则混和有线粒体氧化功能障碍，这时即使氧输送充足，氧利用和ATP产量仍不足称为非氧供依赖性缺氧非氧供依赖性缺氧原因：分流细胞器功能障碍（细胞病性缺氧）休克在细胞水平的改变细胞病性缺氧的原因：丙酮酸脱氢酶复合体功能障碍抑制线粒体内酶（三梭酸循环和电子链）过渡激活核酶PARP可能是关键氧供依赖性缺氧－非氧供依赖性缺氧相互促进，形成恶性循环DO2降低至某临界点时不能代偿，出现VO2下降——拐点从这点开始，氧耗依赖于氧供Identificationofthecriticaloxygendeliveryforanaerobicmetabolismincriticallyillsepticandnonseptichumans.JAMA1993;270:1724–1730可以说DO2在拐点以下肯定有O2供需不匹配——增加DO2而DO2在拐点以上不能说明供需匹配，因为分流和细胞病性缺氧可能存在，氧利用障碍——对此我们不知道做什么寻找O2供需不匹配证据，解决我们能解决的问题——流量依赖性缺氧缺氧对不同器官有不同程度的影响与功能储备和代偿能力大小相关与代偿调节机制相关因此可以出现不同的临床表现，也为寻找供需失恒的证据提供依据休克监测的常用指标传统指标——新指标全身性指标——局部性指标循环指标——代谢指标床旁指标——实验室指标高技术需求——低技术需求休克的临床和生化指标休克的临床指征，如脉率、血压、皮肤温度、尿量等，在代偿机制发挥作用的时候，是改变缓慢和不可靠的指标，可能当低灌注晚期才出现不正常数值甚至血流动力学参数如PAOP、CO对不同患者和疾病不同阶段也会有不同意义，可能误导判断Acriticalappraisalofendpointsofshockresuscitation.SurgClinNorthAm2000;80:825–844.局部指标已经异常时，全身指标可能仍然正常全身性指标与局部指标可能相关性差氧输送受损导致丙酮酸代谢障碍，继而出现乳酸蓄积碱剩余、乳酸、AG、PH常用来反映酸中毒的程度和休克程度这些指标可以预测死亡率、并发症、MOF的发生但均为全身性指标，对局部低灌注不敏感。预后价值逊于局部指标TheroleofmucosalpHmeasurementinthemanagementoftrauma.GastricTonometry.Chest2003;123:475S–4815SPorter等认为乳酸、碱剩余、pHi三个指标在创伤后24小时内如果不能都达到正常，至少应使其中一个正常简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克全貌血流动力学支持治疗血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况通过定量、连续、动态地测量和分析血液运动的规律，与生理和病理生理学结合，反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导血流动力学监测和治疗的主要目的是维持最佳氧输送，最大限度保证组织灌注流量血流动力学支持中的问题用什么指标判断治疗有效？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？用什么指标判断治疗是否及时充分？是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？预设不同目标的GDT以超正常氧输送作为目标超正常全身氧输送指数超正常全身氧消耗指数超正常心指数没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选