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医疗技术伦理审查申请书

申请技术名称：

申请科室：

临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术

□临床新技术、新方法

技术主要负责人：

联系电话：

起止年限：年月—年月

申报时间：年月日

内蒙古医科大学附属医院伦理委员会

承诺书

一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审

查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管

理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指

南要求。

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二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的

咨问和需补充材料的要求全力配合。

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三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，

若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之

后及时报告贵伦理委员会。

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四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，

每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。

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五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。

六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。

技术负责人签字:

年月日

提交材料说明

（一）医疗技术伦理审查申请书；

（二）医疗技术准入审核申请书；

（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、

《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；

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（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械

注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营

企业许可证》复印件；

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（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、

消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；

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（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）

注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内

医附院伦理首拼）。

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一、项目所在科室人员基本情况

（一）项目负责人简况

姓名性别