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医疗技术风险管理与预警制度

为加强医疗技术风险管理，增强医务人员医疗技术损害风险意识，依据《医

疗技术临床应用管理办法》之规定，完善风险管理制度，对医疗技术临床应用过

程中各环节安全隐患进行风险评估与分析，加强预警监控，预防并及时控制医疗

技术风险发生，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。

一、医疗技术风险范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失

导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等医疗安全（不良）

事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

二、建立医疗技术风险管理组织

（一）医务科为医疗技术风险主管职能部门，院医疗技术管理委员会、院伦理

委员会分别为技术风险管理专业审查组织和伦理审查组织。

（二）各科室主任为本科室医疗技术风险管理第一责任人，本院各级各类医师

均应纳入管理范畴。

三、建立健全医疗技术准入制度，对医疗技术实行分类分级管理，本院最高

手术极限为骨科四级手术（本院开展的四级手术全部列为高风险手术管理），暂

不开展限制类手术。

（一）本院在开展高风险手术、重大手术、复杂的有创诊疗技术和新技术手术

前，应履行必要的审批程序，此类手术，未经审批前任何人不得擅自施行，否则，

由此造成的一切不良后果由本人负全责。

（二）高风险手术、重大手术和新技术手术的审批，按本院制定的《重大手术

-可编辑修改-

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审批制度》、《新技术新项目准入管理制度》执行，此处不再赘述。

4、建立高风险诊疗技术目录

我院高风险手术目录：

（1）半关节、全关节置换术及翻修术；

（2）骨盆及髋臼、骶髂关节手术；

（3）脊柱的骨折脱位并脊髓损伤的手术治疗；

（4）罹患多种慢性疾病并伴有多器官功能障碍，且年龄≥70周岁患者的骨

科手术；

（5）可能造成患者器官功能损伤的复杂的有创诊疗技术；

（6）新开展的技术。

（三）院科两级均应对开展的高风险技术、近两年开展的新技术进行档案化

管理。档案内容包括申报材料及批件、获得准入的技术操作人员的执业注册情况、

资质、相关履历。医院已具备的相关设备、设施、综合支持条件、技术风险评估

及应急预案。以及该技术准予开展之日起两年内，每年该技术的临床应用情况，

内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良

反应、随访情况等。

四、实行医疗技术临床应用中止制度

1、对获准开展的高风险技术，近两年开展的新技术定期质控。当主要专业

技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的，

或发生与技术项目直接相关的严重不良后果的，应当立即中止临床应用并报医务

科备案终止；当有关专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会

对临床应用带来不确定后果的或准入后1年内没有在临床应用的，应当及时报

请医务科，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

2、加强对临床科室技术操作者资质的管理

建立手术、介入诊疗、新技术操作人员的技能及资质档案，定期对被授权

-可编辑修改-

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