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食源性疾病病例信息表

一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

门诊号：

门诊号：是否住院：□是□否住院号：

姓名：性别：□男□女监护人姓名：身份证号：

出生年月：年月日单位：联系方式：

病例属于：□本区县□本市其他区县□外省□港澳台□外籍

现住址：市县（区）患者职业：

发病时间：年月日就诊时间：年月日死亡时间：年月日

二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述）

中毒

肠道感染

一般感染

局部感染

神经症状

*□恶心

*□呕吐

□贫血

□肿胀

□口有糊味

□发绀

□脱水

□唾液过多

□面部潮红

□足/腕下垂

□失眠

□金属味

□苍白

□色素沉着

□虚脱

□脱皮

□肥皂/咸味

□口渴

□体重下降

□指甲出现白带

*□腹痛

*□腹泻

性状

次/天

□寒战

□便秘

*□发热℃

□里急后重

□咳嗽

□浮肿

□头痛

□黄疸

□食欲减退

□不适

□肌肉痛

□出汗

□颈部关节僵硬

□淋巴结肿胀

□乏力

□尿量减少

□背部/肾区疼痛

□耳

□眼

□瘙痒

□口

□皮疹

□皮肤破损

□视力模糊

□昏迷

□抽搐

□谵妄

□言语困难

□吞咽困难

□呼吸困难

□晕眩

□复视

□眼睑下垂

□麻木

□瘫痪

□瞳孔异常

□针刺感

三、既往病史：

四、临床初步诊断：

五、暴露信息

饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写

序

号

食品名称（品牌）

进食场所

进食时间

共同进

食人数

其他人

是否发病

1

2

3

4

发病前一周的外出史：

发病前一周参加过的集体性活动：

六、是否采集生物标本？□是□否

序号

样本编号

样本类型

样本数量

单位（g/ml/份）

采样日期

医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日

食源性疾病监测QQ群每月月底的异常病例异常健康事件报表：ftspwsk@163.com

肠道门诊关诊季节：

每周哨点医院采便病人信息上报：ftspwsk@163.com