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2类医疗器械全套表格模板格--第1页
精心整理
宝芝林大药房首营企业审批表
填表日期:
企业名称□器械生产企业
类别
企业地址□器械经营企业
许可证号到期期限
执照注册号注册资金
经营或生产范围经营方式
拟供应品种
法定代表人传真
联系人联系电话
销售人员身份证号
采购员申请原因(签字):年月日
业务部门意见负责人(签字):年月日
审核意见质量管理负责人(签字):年月日
审批意见□同意作为合格供货方
页脚内容
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2类医疗器械全套表格模板格--第2页
精心整理
□不同意作为合格供货方
总经理或主管责任人(签字):年月日
审核表应附资料:
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件3、委托书原件
首营品种审批表
编号:
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明
许可证号:
许可证号:
电话:
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
页脚内容
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2类医疗器械全套表格模板格--第3页
精心整理
负责人签字:日期:
采购员意见
负责人签字:日期:
质检员意见
□同意进货□不同意进货
经理审批意见??负责人签字:日期:
注:附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报
告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
验收单
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