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第四章《医疗质量安全管理与持续改进》

需培训项目

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

1.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关

制度。

4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

1.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专

业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、

基本知识、基本技能”培训与考核。

1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训

内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

4.符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三

基”培训覆盖率≥95%。

4.2.4.2落实患者安全目标。

1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员

工对患者安全目标的知晓率≥90%。

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4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与

培训。

1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全

典型案例的分析。

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课

程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。

3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等

进行培训的计划并实施。

4..对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%

5.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌

握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量

管理工作。

1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教

育。

4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，

开展质量管理工作

1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关

技能培训。

4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

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3.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

4.培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，

管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动

参与。

三、医疗技术管理

4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织

实施。

1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县

医院为必选）

4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实

施教育培训。

1.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、

培训与考核，包括患者的知情同意。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1由具有法定资