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病历书写规范

汇报人：

2024-03-07

目录

病历书写基本概念与原则

患者信息采集与整理

诊断过程记录与表述方法

医嘱执行与效果评价记录

检查检验申请单填写规范

病历质量管理与持续改进

病历书写基本概念与原则

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病历定义

病历是医疗过程中对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及预后等情况的详细记录，是临床医疗工作的重要组成部分。

病历重要性

病历是医生对患者进行诊断、治疗的重要依据，也是医院管理、教学、科研的重要资料。同时，病历还是患者维权、保险理赔等法律事务中的重要证据。

客观性原则

规范性原则

及时性原则

完整性原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、伪造或隐匿。

病历书写应及时完成，确保医疗过程的连续性和完整性。

病历书写应符合国家卫生行政部门规定的格式和内容要求，使用医学术语和规范的缩写、简写。

病历应包含患者的所有重要医疗信息，如病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录等。

01

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《中华人民共和国执业医师法》

《医疗机构管理条例》

《医疗事故处理条例》

《病历书写基本规范》等相关法律法规和规范性文件。

03

病历属于患者的隐私信息，医疗机构和医务人员应严格必威体育官网网址，不得泄露给无关人员。

在病历书写和管理过程中，应尊重和保护患者的隐私权，避免侵犯患者的合法权益。同时，患者也有权查阅、复印自己的病历资料。

隐私权保护

必威体育官网网址性

患者信息采集与整理

02

姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息

婚姻状况、联系方式等社会信息

过敏史、手术史等重要健康信息

患者就诊的主要原因及持续时间

主诉

现病史

既往治疗及效果

详细记录发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及病情变化

包括药物使用、检查检验等

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既往史

系统回顾患者过去的健康状况和疾病情况

家族史

了解家族成员中是否有遗传性疾病或类似疾病史

询问技巧

采用开放式提问，注意倾听和核实患者信息

包括神志、精神、体温、脉搏、呼吸、血压等

一般状况

描述颜色、温度、湿度、弹性及有无皮疹、出血点等

皮肤、黏膜检查

包括头颅、眼、耳、鼻、口等器官的外形和功能状况

头部及其器官检查

描述颈部姿势、运动及有无肿块、压痛等

颈部检查

包括胸廓形状、呼吸运动、叩诊音、听诊音等

胸部检查

描述腹部外形、有无压痛、反跳痛、包块等，以及肝、脾等脏器的触诊情况

腹部检查

描述脊柱形状、活动度及四肢的姿势、运动、感觉等

脊柱与四肢检查

包括意识状态、颅神经检查、感觉系统检查、运动系统检查及反射检查等。

神经系统检查

诊断过程记录与表述方法

03

体格检查

按照系统顺序进行全面或重点体格检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。

主诉与病史采集

详细记录患者的主诉，包括症状、体征及持续时间，同时询问并记录既往病史、家族病史等相关信息。

初步诊断假设

根据主诉、病史和体格检查，提出初步诊断假设，并列出可能的诊断。

03

检查结果分析与排除

详细记录辅助检查结果，分析并排除与初步诊断不符的疾病。

01

鉴别诊断考虑

列出与初步诊断假设相鉴别的疾病，分析各自的临床特点、诊断依据和鉴别诊断要点。

02

辅助检查选择

根据鉴别诊断需要，选择适当的辅助检查项目，如实验室检验、影像学检查等。

治疗原则

治疗方法选择

治疗方案调整

治疗效果评估

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根据最终诊断和患者病情，明确治疗原则，如病因治疗、对症治疗等。

根据治疗原则，选择适当的治疗方法，包括药物治疗、非药物治疗等，并说明选择理由。

根据患者病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案，并记录调整原因和调整内容。

对治疗过程进行动态评估，记录治疗效果及可能出现的不良反应。

医嘱执行与效果评价记录

04

治疗措施名称和目的

记录采取的非药物治疗措施名称及其目的，如物理治疗、康复训练等。

执行时间和地点

明确治疗措施的执行时间和地点，确保患者按时接受治疗。

执行情况跟踪

记录治疗措施的执行情况，包括患者的反应、配合程度以及是否需要调整治疗方案等。

根据患者的病情和治疗目标，制定相应的治疗效果评价标准。

评价标准

介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情况、进行相关的检查或评估等。

评价方法

明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估治疗效果并调整治疗方案。

评价时间

列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应等。

不良反应类型

介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检查相关指标等。

监测方法

针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的发生时间、处理措施及效果等信息。

应对措施

检查检验申请单填写规范

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根据检查检验项目要求，正确采集患者样本，避免污染和损伤。

样本采集

按照规定的保存条件和时间保存样本