城市道路临时占用申请表.doc

占用、迁移、拆除城市道路照明设施

申请表

申请单位

法人代表

填表时间

重庆市渝北区城市管理局制

填表说明

1、本申请表由重庆市渝北区城市管理局统一印制，统一编号。

2、本表适用于占用、迁移、拆除城市道路照明设施申请。

3、填报内容必须客观真实。

4、城市道路照明设施迁移、拆除应提交以下资料：

1）、占用、迁移、拆除城市照明设施申请表

2）、事故预警和应急抢险方案

3）、管线、迁移等设计图纸

4）、安全评估报告（涉及桥梁、涵洞；存在安全隐患的项目）

5）、施工组织设计方案

6）、占用或工程建设项目的建设工程规划许可证

7）、安全施工措施审查意见

以上资料均应交2份，原件用于审核，留加盖鲜章的复印件存档。

5、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。

联系地址：渝北区辖区市政环卫所

回兴市政环卫所联系电话龙溪市政环卫所联系电话空港市政环卫所联系电话两路市政环卫所联系电话仙桃市政环卫所联系电话玉峰山市政环卫所联系电话

占用、迁移、拆除城市道路照明设施审批表

申请单位

（盖章）

联系人

电话

地址

移位地址

统一社会信用代码

移位灯型及盏数

移动

原因

移位

示意图

申请单位

申请单位承诺：

本表填报的内容及提交的所有材料原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假引致的法律责任，概由申请单位承担，

与审核机关无关。

申请单位：（签章）

设施管理部门现场查勘意见：

签章：

日期：

设施管理部门审批意见：

签章：

日期：

发证时间

年月日

发证号

批准施工时间

年月日起

年月日止