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疾病名：急性脓胸

英文名：acutepyothorax缩写：

别名：急性积脓；acuteempyema疾病代码：

ICD：J86

概述：胸腔内因致病菌感染造成积脓，称为脓胸。按病程发展分为急性和慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气则称为脓气胸。

流行病学：本症多继发于胸、肺或全身感染性疾病，常见病原体为金黄色葡萄球菌、克雷白肺炎杆菌，其次为链球菌，有人报道需氧菌和厌氧菌混合感染者约占40%。

病因：急性脓胸由化脓性细菌引起，常见的细菌是肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌。也可见于克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和溶血性流感杆菌等。如发生支气管胸膜瘘时，大多为混合性细菌感染。约40%～94%胸腔积液培养阳性者有厌氧菌感染。主要为拟杆菌和厌氧性链球菌和梭状芽孢杆菌等。

胸膜腔感染的主要途径有：①肺部感染：系肺表面的小脓肿破裂，或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。②医源性脓胸：开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。③邻近部位的化脓性感染：纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴引流途径造成脓胸。④外伤性脓胸：系见于穿透性外伤后血肿感染所致，也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。⑤血源性感染：婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血循环达胸膜腔，产生脓胸，为全身脓毒血症的一部分。⑥其他：肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。

发病机制：胸膜炎症的病理变化根据发展过程可将急性脓胸分为：①渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞，细菌及纤维蛋白。

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②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。如炎症广泛，渗出多，则全胸膜腔为渗液充满，如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚在胸膜腔下部，上述均称全脓胸。当胸腔大量积脓时，可使肺部受压而萎陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。由于纤维素从脓液中释出并沉积在胸膜的脏层和壁层表面，胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时脓胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。

脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。肺炎球菌感染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连，不易局限。金黄色葡萄球菌感染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，脓液呈黄色，更稠厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。单一厌氧菌感染一般不引起脓胸，如合并厌氧菌感染，脓液呈恶臭。

急性脓胸迁延后则进入机化期形成慢性脓胸。

临床表现：主要表现由感染产生的全身症状和胸腔内积液产生的局部症状，病因不同，症状也有差异。患者常有高热、胸痛、胸闷、不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、厌食、全身疲乏等。继发于肺炎后的急性脓胸，常在肺炎症状好转后7~10天再发生持续高热和胸痛。婴儿肺炎后脓胸中毒症状严重，较早出现营养不良和贫血，全身反应低下。若肺炎后出现呼吸困难加重和口周发绀应考虑继发脓胸的可能性。肺脓肿或邻近器官脓肿溃破进入胸腔时可有突发性剧烈胸痛、呼吸困难、寒战、高热和中毒症状，甚至发生休克。手术并发症引起的脓胸常在手术热基本消退后，体温又复上升，出现高热、胸闷、呼吸困难、虚弱等症状。支气管胸膜瘘常有明显的呼吸困难、烦躁，甚至休克，是张力性气胸的表现。

体格检查患者呈急性病容，心率增快，呼吸急促。患侧胸廓呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失。伴发脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部为浊音。大量积脓时，气管和心浊音界向健侧移位。局限性脓胸可发现局部有体征，而叶间隙及纵隔局限性脓胸时可无体征。

并发症：合并脓气胸。

实验室检查：胸腔积液比重＞1.018，白细胞计数(白细胞)＞0.5×109/L，或胸

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腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞计数(白细胞)＞15.0×109/L和蛋白质水平30g/L以上。

其他辅助检查：胸部X线检查，因胸膜腔积液量和部位不同而表现各异，少量胸腔积液于肺下四周，示胸膜反应及肋膈角消失，多量积液时可示肺组织受压萎缩，大量积液呈现患侧一片均匀模糊阴影，胸膜腔横径增宽，纵隔向健侧