二三级医院评审标准实施细则课件.pptVIP

二级综合医院评审标准实施细则及评判标准病案管理考核部分

四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。

18.1考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）?落实有关法律和规范所采取的措施与效果，有相关资料。（1分）?检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）

18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）?建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）?抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。

18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）病历/病案的安全管理（5分）?建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分?建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分?有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分?病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分?防火及通风设施良好，现场检查。1分

18.3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）?病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分?有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分?疾病、手术分类编码准确率50%1分?住院病案提取正确率100%?病案借阅归还率100%1分1分

18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（9分）对病案内在质量进行监控（7分）?建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分?完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分?建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分

?由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分?各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。?对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分1分?对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分

考核病案质量?逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分?自治区卫生厅规定的单病种病历。1分病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表）抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。

18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）?采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。1分?病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分

18.6考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（3分）?建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分?执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分?建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分

二级综合医院病历书写质量评估标准

一、《评估标准》的制定原则1.严格执行法律法规2.突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。3.适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。4.符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

二、《评估标准》的设计v1、单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

v2、重要项目