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急性支气管炎病历模板
XXX
姓名：XXX
科室：内科
床号：04床
住院号：xxxxxxxx71
入院记录（一）
姓名：XXX
性别：女
年龄：56岁
婚姻：已婚
入院方式：步行
入院时间：2016年04月02日10:10
出生地：郴州市XX区XX乡XX村5组
民族：汉
职业：务农
住址：XX乡XX村
主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体格检查：
T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左肺下野可闻及实性响亮音，心界不大，心率齐，无杂音，腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，肛门未见异常，四肢活动自如，无浮肿，查体未见明显异常。
咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出。门诊以肺部感染收住我科。
二、诊疗经过：
入院后完善相关检查，血常规提示WBC升高，胸片提示肺纹理增粗，诊断为肺部感染。予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。出院时情况良好。
三、体格检查：
呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性。
四、辅助资料：
暂缺。
五、入院诊断：
肺部感染。
住院医生：xxx
医院：XXX
姓名：xxx
科室：内科
床号：04床
住院号：xxxxxxxx71
患者为一名56岁女性，因咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出。门诊以肺部感染收住我科。
入院后完善相关检查，血常规提示WBC升高，胸片提示肺纹理增粗，诊断为肺部感染。予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。出院时情况良好。
体格检查显示呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性。
入院诊断为肺部感染。出院诊断为肺部感染。出院医嘱为注意休息、避免受凉、清淡饮食、不适随诊。
患者因受凉导致咳嗽、咳痰，症状持续3天，无发热、头晕、胸闷或胸痛。1天前症状加重，咳嗽呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出。患者前来我院就诊，门诊诊断为肺部感染，随后收治到我科。患者起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。既往史方面，患者体质一般，否认传染病、外伤、手术、输血史、药物或食物过敏史，预防接种史不祥。入院体查显示：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72
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