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1例房颤患者的抗凝治疗病例分析

一、病例介绍：

患者男，68岁。因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。

现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。予阿司匹林0.1gqd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mgqd、比索洛尔2.5mgqd、非洛地平5mgqd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。今为进一步治疗入院。吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。

入院查体：BP:139/83mmHg，P61bpm,HR70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查：粪便常规+潜血:OB阳性(+),尿常规+沉渣:PRONEGg/L,BLDNEGCells/μl,肾肝脂全:K3.9mmol/L,Alb42g/L,TBil21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT13U/L,Cr(E)81μmol/L,TC2.43mmol/L,TG0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F0.623ng/ml,F/T0.37。

入院诊断：1、长期持续性房颤；2、高血压病（2级，很高危）；3、2型糖尿病；4、肝脓肿;5、陈旧性脑梗死；6、前列腺增大伴钙化

主要治疗经过：患者入院后给予缬沙坦胶囊80mgqd,比索洛尔2.5mgqd,非洛地平缓释片5mgqd,沙格列汀5mgqd,阿司匹林肠溶片0.1gqd,普罗帕酮片150mgtid,利伐沙班片20mgqd。入院后第2天患者局麻下行射频消融术。术后第5天患者恢复可，没其他不适。嘱其出院，出院带药同住院。

二、重点问题

房颤患者该如何正确使用抗凝药物控制病情？

三、重点问题分析

患者老年男性，发现持续性房颤一年余。房颤指规律有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的快速性心律失常之一。脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因，因此预防房颤引起的血栓栓塞时间，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》及《美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南（2019）》[1,2]建议，对房颤危险因素的控制应与抗凝治疗、节律控制及室率控制一同作为房颤治疗的主要措施。对于房颤患者，抗凝治疗可以通过血栓风险评估进行抗凝用药。无论基线风险如何，抗凝治疗可将缺血性脑卒中和其他栓塞事件的风险降低大约2/3。一项当代研究显示，CHA2DS2-VASc评分为0、1和2的未治疗患者缺血性脑卒中的年发生风险分别为0.2%、0.6%和2.2%[3]。CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65-74岁和性别（女性）3个危险因素，最高评分为9分。CHA2DS2-VASc评分≥2者需服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗。患者CHA2DS2-VASc评分5分（高血压、年龄68岁、糖尿病、卒中史），具备长期抗凝指征。

抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时,增加了出血事件的发生风险。所有?????抗血栓药物的主要安全问题是出血尤其是大出血风险增加，大出血包括需要住院治疗、输血、手术或特别敏感的解剖部位受累的出血事件。颅内出血(intracranialhemorrhage,ICH)是最严重的出血并发症，因为其死亡或后续严重残疾的可能性远高于其他部位出血[4]。所有将接受抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者均应采用HAS-BLED评分进行出血风险评估。该患者的HAS-BLED评分4分（合并用药1分，高血压1分，高龄1分，卒中史1分），为高血低风险者。该评分的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治,